La concorrenza nella sanità

Al varo del governo Letta, la nomina di Beatrice Lorenzin a Ministro della Sanità ha suscitato qualche contestazione, non delle più intelligenti (la Lorenzin non è laureata). Nelle sue prime uscite pubbliche, per esempio in questo discorso al congresso nazionale della Cisl medici, ha dato prova di essere un politico sveglio, capace di dosare umiltà e ambizione. L’umiltà che le viene dall’essere finita in un Ministero dei più difficili, l’ambizione di lasciare, in qualche misura, il segno. Non è scontato che questo accada. La sanità è un tema complesso, e per quanto stia sempre in cima alla classifica delle questioni che più interessano gli elettori, i politici navigati se ne tengono saggiamente alla larga. Non a caso, usciamo da un periodo nel quale ministro della sanità sono stati sostanzialmente tecnici (medici o giuristi), da Veronesi a Sirchia, da Fazio a Balduzzi. Alcuni hanno giocato a fare il dottore del Paese, nessuno ha lasciato grandi riforme “di sistema”.

Ospite dei medici cislini, il Ministro Lorenzin ha detto molte cose, il più delle quali assolutamente condivisibili. C’è però un’affermazione del Ministro sulla quale è il caso di riflettere. Ha detto infatti che

«Non è più possibile pensare a un modello di assistenza orientato a rendere competitivi fra loro i singoli sistemi regionali, ma dobbiamo preoccuparci di rendere competitivo il modello italiano in Europa».

Ora, il federalismo all’italiana è uno strano Minotauro: alle Regioni è data facoltà di spesa (precipuamente, nel campo della sanità) ma non sono loro a raccogliere le imposte. I benefici di un federalismo “competitivo”, nel quale gli elettori votano con i piedi attraversando il confine regionale, sono dunque pressoché azzerati: se l’elettore non misura, direttamente, col prelievo i costi in rapporto ai benefici dei servizi offerti, perché si dovrebbe spostare? Nondimeno, questo federalismo zoppo ha concesso alle diverse regioni di sperimentare, almeno in parte, a fare le cose al proprio modo. Ogni anno la mobilità interregionale dei pazienti documenta che gli italiani, da queste sperimentazioni, traggono beneficio, scegliendo liberamente luoghi di cura che ispirano loro fiducia.

È vero che in parte la mobilità è condizionata da altri fattori (banalmente: ci si sposta, anche, per avere il conforto della propria famiglia) ma essa è nondimeno un “segnale” di gradimento dal quale altri sistemi, più veloci ad adattarsi, trarrebbero preziose indicazione.
Immaginiamo pure che sia possibile cancellare, con un colpo di spugna, la “regionalizzazione” della sanità. Improbabile che diverse regioni si riequilibrino al livello di quelle che funzionano meglio: eppure, siccome stiamo usando l’immaginazione, usiamola fino in fondo e ammettiamo che le cose vadano così. Siamo sicuri che “rendere competitivo il modello italiano in Europa” implicherebbe porre fine alla competizione “interna” al nostro Paese?

Questo è il modo di pensare proprio di coloro che vagheggiano una “politica industriale”. Per costoro, ogni Paese deve scommettere su pochi, grandi “campioni nazionali”, cui va di fatto garantito un mercato interno (in che maniera? ma ovviamente impedendo ad altri di far loro concorrenza), perché, con le risorse rastrellate in una competizione “facile” in casa, possano poi farsi valere all’estero. Se questo schema funzionasse, negli anni Novanta la Fiat avrebbe sgominato i concorrenti tedeschi. Impresa protetta se mai ve n’è stata una, al contrario la Fiat ha perso stimolo e smalto: per poi soffrire parecchio l’apertura del mercato europeo.

Quando e se si svilupperà una mobilità inter-europea dei pazienti (non soltanto per l’odontoiatria “low cost” dei Paese dell’Est), in virtù di una qualche forma di “portabilità” del diritto alle cure, è improbabile che un signore parigino vorrà venire a farsi curare “in Italia”: ma vorrà farsi curare allo IEO piuttosto che al San Raffaele. Ci si sobbarcherà il costo di spostarsi da un Paese all’altro, per beneficiare di cure d’eccellenza, e avere a disposizione medici d’avanguardia. Se il nostro Paese dev’essere “importatore” e non “esportatore” di pazienti, allora, deve avere a disposizione strutture che sappiano attrarli: sapendo che ci si sposta per il tal medico e per il tal ospedale, non per la gioia di farsi curare all’ombra del Duomo o della Torre di Pisa.

Questo esige, ministro Lorenzin, più e non meno concorrenza all’interno del nostro sistema regionale. Possiamo giocare al piano regolatore degli ospedali, e da Roma puntare risorse su quelli che pensiamo possano meglio svilupparsi. È una strategia razionale solo in apparenza. Una “politica industriale” siffatta è permeabile alle azioni delle lobby (se c’è qualcuno che “decide” dove mettere quattrini, la sua decisione può essere influenzata), dipende teoricamente da controlli vasti e ramificati e da una conoscenza costante delle informazioni rilevanti per compiere buone decisioni (attività nelle quali in Italia non siamo proprio straordinariamente versati), crea comunque un sistema di rendite. Se i fondi per l’eccellenza sono attribuiti secondo criteri politici, si creano situazioni nelle quali l’incentivo è a procedere “come si è sempre fatto”, anziché accettare le sfide pressoché quotidiane dell’innovazione.

Una forma di “quasi-concorrenza” all’interno di un sistema pubblico non risolve tutti questi problemi: ma lascia almeno spazio a qualche forma di apprendimento reciproco. Non garantisce l’eccellenza: ma la consente, su basi meno precarie, garantendo alle singole strutture margini di libertà dal decisore politico. Costringe le diverse strutture ad attrarre pazienti: non a intercettare finanziamento allocati sulla base delle decisioni di “chi di dovere”. Per questo, solo con la concorrenza “interna” possiamo ambire a diventare competitivi “con l’estero”. Una sanità nella quale gli ospedali cercano di far contenti i pazienti non è perfetta, ma è verosimilmente migliore di una sanità nella quale debbono far contento il Ministro.