Cosa sappiamo e cosa no della decisione dell’AIFA sui contraccettivi gratuiti

Venerdì Giovanna Scroccaro, la presidente del Comitato prezzi e rimborso dell’AIFA, la commissione dell’Agenzia italiana del farmaco che valuta ed esprime pareri sulla classificazione dei farmaci ai fini della rimborsabilità, ha anticipato che parte dei contraccettivi ormonali attualmente disponibili sul mercato diventerà rimborsabile: a carico del servizio sanitario nazionale e dunque gratuita per le donne di tutte le fasce d’età. Basterà una prescrizione del proprio medico di base e i contraccettivi individuati dall’AIFA saranno consegnati in farmacia.

Per rendere effettiva la decisione manca ancora un passaggio e quello che non è ancora chiaro è quali contraccettivi diventeranno gratuiti e quali no: sembra comunque che saranno rimborsabili i «farmaci contraccettivi», come ha detto Scroccaro. Ma tra i farmaci contraccettivi non è chiaro se saranno compresi solo quelli orali, cioè la pillola, oppure anche i cerotti ormonali e gli anelli vaginali. Sembra invece che resteranno escluse spirali e dispositivi sottocutanei, oltre che i cosiddetti metodi di barriera (preservativo maschile e femminile, e diaframma), che non sono considerati farmaci.

La Commissione tecnico scientifica dell’AIFA (CTS), quella che valuta ed esprime pareri sulla classificazione dei farmaci ai fini della rimborsabilità, aveva dato il proprio parere favorevole alla gratuità della contraccezione femminile già diverso tempo fa. La decisione era stata però bloccata lo scorso ottobre per problemi con la definizione del prezzo dei farmaci da parte del CPR. Quando un medicinale diventa rimborsabile va negoziato il suo prezzo con l’azienda produttrice perché quello applicato a cittadini e cittadine è diverso, e di solito più alto, da quello applicato al sistema sanitario. Venerdì, come è stato anticipato, il CPR è arrivato a una soluzione.

Per rendere effettiva la decisione sulla rimborsabilità a cui i due Comitati hanno lavorato manca però la decisione del Consiglio di amministrazione dell’AIFA e poi la pubblicazione della decisione sulla Gazzetta Ufficiale. Il Cda dell’AIFA è composto dal presidente, indicato dal ministero della Salute, e da quattro componenti: due indicati dal ministro della Salute e due dalla Conferenza Stato-Regioni. Dal gennaio del 2023 il nuovo presidente dell’AIFA è Giorgio Palù, in quota Lega.

A Repubblica, Francesco Trotta, uno dei dirigenti dell’AIFA, ha spiegato che dopo le decisioni favorevoli di CTS e CPR il passaggio in Consiglio di amministrazione «è solo formale». E ha dichiarato che «arriverà a breve», anche se AIFA ha fatto sapere al Post che, per ora, «non è possibile conoscere i tempi» di questi passaggi.

Sui tempi si è pronunciata in modo un po’ più preciso Scroccaro spiegando che i tecnici dei comitati dell’AIFA hanno voluto portare a termine la decisione sulla contraccezione prima della scadenza del loro mandato, prevista per l’estate, quando dovrebbe diventare effettiva la riforma dell’AIFA. La riforma dell’AIFA prevede l’abrogazione del direttore generale, l’accorpamento di molte funzioni nella figura del presidente, che è di nomina politica, e l’istituzione di una commissione unica in sostituzione della CTS e del CPR. La riforma è stata voluta dal nuovo governo di Giorgia Meloni ed è stata molto criticata dalle opposizioni, ma non solo, perché renderà l’agenzia più dipendente dal governo di turno.

Tempi a parte, non è nemmeno chiaro quali saranno i contraccettivi che saranno a carico del sistema nazionale e quali no perché l’elenco definitivo dei farmaci rimborsabili sarà pubblicato dall’AIFA solo dopo il passaggio in Cda.

Giovanna Scroccaro, nella sua anticipazione, ha comunque nominato «i farmaci contraccettivi» dicendo che la Commissione li ha divisi in tre categorie raccomandando di renderne gratuiti alcuni per ciascuna categoria, quelli per i quali è stato trattato il prezzo più basso. AIFA ha chiarito al Post che «le categorie considerate sono i farmaci di seconda, terza e quarta generazione», cioè una parte dei contraccettivi orali che, nel tempo, sono stati resi più efficaci e con meno possibili effetti collaterali.

I contraccettivi possono essere ormonali o di barriera.

I contraccettivi ormonali forniscono una dose minima di ormoni simili a quelli prodotti durante la gravidanza. Tra i contraccettivi ormonali, a loro volta, si possono distinguere quelli combinati (che contengono progesterone ed estrogeni) e quelli progestinici. Alcuni contraccettivi ormonali sono considerati farmaci, e quindi sono compresi nelle decisioni dell’AIFA, e altri no, e quindi ne sono esclusi.

Tra i contraccettivi ormonali combinati ci sono la pillola estroprogestinica, il cerotto ormonale e l’anello vaginale: si “assumono” in modi diversi, ma agiscono tutti allo stesso modo. E sono considerati dei farmaci. Per alcune donne, che hanno ad esempio problemi legati a cefalea o coagulazione del sangue, i contraccettivi ormonali combinati sono però controindicati proprio perché contengono estrogeni. E dunque esistono dei contraccettivi senza estrogeno: la cosiddetta minipillola (POP), che è considerato un farmaco.

L’impianto sottocutaneo e la spirale ormonale così come la spirale non ormonale in rame, invece, non sono considerati farmaci, ma dispositivi, ed è per questo che probabilmente non saranno compresi nelle decisioni dell’AIFA.

Saranno del tutto esclusi anche i contraccettivi di barriera, che agiscono meccanicamente impedendo agli spermatozoi di risalire fino all’utero: preservativo maschile, preservativo femminile e diaframma.

Marina Toschi, ginecologa che fa parte del direttivo dell’European Society of Contraception and Reproductive Health e che è membro di Pro-Choice, Rete italiana contraccezione aborto, dice che dalle sintetiche dichiarazioni fatte da Scroccaro si può intuire come l’AIFA abbia individuato per la rimborsabilità innanzitutto i combinati. Ma non è chiaro se nelle loro varie forme di assunzione o solo quelli che si assumono per via orale: dunque solo la pillola, con esclusione di cerotti e anelli vaginali, oppure pillola, cerotti e anelli. Nell’elenco, secondo Toschi, dovrebbe essere inclusa anche la pillola progestinica. Molto probabilmente, invece, verranno lasciati fuori la spirale al rame, le spirali ormonali e i dispositivi sottocutanei, che non sono considerati farmaci.

Spirali (ormonali o al rame) e dispositivi sottocutanei sono chiamati LARC, contraccettivi a lunga durata d’azione reversibili (dall’inglese “Long Acting Reversible Contraception”). L’Organizzazione Mondiale della Sanità, dice Toschi, «sostiene che i migliori contraccettivi siano proprio i LARC. Le spirali offrono un’ottima copertura, hanno pochi effetti collaterali e, in generale, un basso costo. Quelle al progesterone, le più costose, sono terapeutiche per l’endometriosi o lo sviluppo di fibromi. Le spirali al rame sono anche le più “green”, perché non inquinano». Dall’ultima relazione annuale dell’AIFA sull’uso dei farmaci risulta che, nel 2021, le spirali e i contraccettivi con impianto sottocutaneo siano aumentati in modo significativo rispetto all’anno precedente: +25,8  e +45,3 per cento. Ma sul totale i contraccettivi più utilizzati si confermano i contraccettivi orali estroprogestinici di quarta generazione.

Accogliendo molto positivamente la decisione di AIFA, Toschi sottolinea comunque che continueranno a restare fuori dalla rimborsabilità alcuni contraccettivi, nonostante la garanzia di una contraccezione gratuita, accessibile e in tutte le sue forme sia prevista dalla legge fin dagli anni Settanta: la legge numero 405 del 1975, che istituisce i consultori, poi ripresa dalla legge 194 sull’aborto del 1978.

Dagli anni Settanta a oggi la contraccezione gratuita e accessibile non è stata però garantita in Italia. Nel tempo ci sono state proteste, petizioni, raccolte firme e interlocuzioni con le istituzioni e l’AIFA portate avanti da movimenti femministi, comitati o associazioni per riuscire a ottenere l’applicazione della legge. Senza successo. Anzi. Nel 2017, quando era ministra della Salute Beatrice Lorenzin, l’AIFA aveva riclassificato gli ultimi anticoncezionali ormonali che ancora erano a carico del servizio sanitario nazionale dalla fascia A (e dunque rimborsabili) in fascia C (e dunque a carico delle persone). La decisione aveva causato molte polemiche soprattutto perché le pillole di fascia A venivano prescritte per scopi terapeutici o alle persone più vulnerabili, donne con redditi bassi o persone migranti.

Spesso la gratuità della contraccezione è dipesa dalla buona volontà di aziende sanitarie, ospedali, consultori e regioni. Ma con forti limitazioni. Le regioni che ad oggi effettivamente prevedono una qualche forma di gratuità della contraccezione distribuita nei consultori, per specifiche categorie di persone, sono Emilia-Romagna, Toscana, e Puglia. Nel 2022 all’elenco si è aggiunto anche il Lazio, ma solo per la pillola alle minori.