La carenza di azitromicina, spiegata

Da giorni in Italia è segnalata una forte carenza di azitromicina, un antibiotico noto soprattutto con il nome commerciale Zitromax impiegato per trattare varie infezioni batteriche, comprese quelle delle vie aeree. La difficoltà nel reperirlo in farmacia sembra essere dovuta in buona parte all’attuale ondata di coronavirus legata alla variante omicron, nonostante le istituzioni sanitarie nazionali e internazionali abbiano invitato in più occasioni a non usare gli antibiotici contro la COVID-19, perché inutili in caso di infezioni lievi e al loro stadio iniziale. Un consumo ingiustificato di questi medicinali fa inoltre aumentare il già grave problema dei batteri che sviluppano una resistenza agli antibiotici, rendendo molto più difficile la cura di numerose malattie.

Antibiotici, batteri, virus
Gli antibiotici sono utilizzati contro i batteri, mentre non sono direttamente efficaci contro i virus. Ciò non vuol dire che in assoluto non si utilizzino gli antibiotici in seguito alle infezioni virali.

Se mentre è in corso una di queste si hanno altri problemi di salute, come certe predisposizioni o si stanno assumendo particolari farmaci, può accadere che alcuni tipi di batteri approfittino della situazione e inizino a proliferare causando altri danni all’organismo. L’impiego degli antibiotici in questo caso contribuisce a trattare una conseguenza dell’infezione virale, agendo comunque sulle colonie di batteri nocivi che si sono formate, e non sull’infezione virale (che viene contrastata in altro modo).

Azitromicina/Zitromax
L’azitromicina fu scoperta nel 1980 da un’azienda farmaceutica croata, che in seguito strinse un accordo con la multinazionale statunitense del farmaco Pfizer per vendere sotto licenza il proprio antibiotico nell’Europa occidentale e negli Stati Uniti. Pfizer scelse il nome Zitromax e ottenne un notevole successo con l’antibiotico, che si rivelò piuttosto versatile per il trattamento di breve durata di varie infezioni batteriche, per lo più a carico delle alte e basse vie respiratorie e in ambito dentistico.

Il brevetto sull’azitromicina arrivò a scadenza nel 2005 e da allora numerose altre aziende farmaceutiche vendono lo stesso antibiotico come farmaco generico, anche se il marchio Zitromax continua a essere il più conosciuto e venduto in farmacia.

Azitromicina e COVID-19
Già nei primi mesi della pandemia era stata esplorata la possibilità di utilizzare l’azitromicina nei casi gravi di COVID-19, che portano i pazienti ad avere polmoniti interstiziali a entrambi i polmoni, una forma di polmonite che può comportare conseguenze serie e talvolta invalidanti. L’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) aveva pubblicato una prima nota sull’eventuale impiego dell’azitromicina nell’aprile del 2020, segnalando la mancanza di evidenze scientifiche convincenti sulla sua utilità nel trattare le polmoniti interstiziali in seguito a una infezione da coronavirus e successive complicanze.

La valutazione dell’AIFA era piuttosto categorica già all’epoca:

La mancanza di un solido razionale e l’assenza di prove di efficacia nel trattamento di pazienti COVID-19 non consente di raccomandare l’utilizzo dell’azitromicina, da sola o associata ad altri farmaci con particolare riferimento all’idrossiclorochina, al di fuori di eventuali sovrapposizioni batteriche.

L’aumento della richiesta di azitromicina nelle ultime settimane – in concomitanza con l’ondata da variante omicron – ha spinto l’AIFA a diffondere un comunicato lo scorso 13 gennaio, invitando gli operatori interessati (medici e farmacisti) a non consigliare o vendere questo antibiotico per trattare la COVID-19:

Esistono evidenze chiare e inequivocabili per non utilizzare più in alcun modo azitromicina o altri antibiotici nel trattamento della COVID-19, come chiaramente indicato da tutte le linee guida per il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2. Si ricorda altresì che gli antibiotici non sono efficaci per il trattamento di nessuna infezione virale, inclusa l’influenza stagionale.

Aumento
Ricostruire chiaramente le dinamiche che hanno portato a una maggiore domanda di azitromicina non è semplice, così come non è possibile farsi ancora un’idea completa sull’estensione delle carenze segnalate, perché i dati di vendita sulle ultime settimane non sono ancora consolidati. Come per altri antibiotici, in generale la richiesta di azitromicina aumenta in concomitanza con la stagione fredda, quando sono più diffuse sia le malattie respiratorie virali, che possono poi portare ad altre complicazioni, comprese le infezioni batteriche, sia quelle di origine prettamente batterica.

L’aumento della domanda di azitromicina coincide solitamente con il periodo da ottobre a marzo, mentre tende poi a ridursi con l’arrivo della stagione calda. I produttori ne sono naturalmente consapevoli e adattano la produzione per tempo, in modo da ridurre il rischio che l’antibiotico scarseggi negli ospedali e nelle farmacie. Nell’ultimo paio di anni la domanda è stata più alta rispetto agli anni precedenti.

L’azitromicina può essere venduta in farmacia solo sotto prescrizione medica, come gli altri antibiotici. Teoricamente quindi l’aumento della domanda dovrebbe essere conseguenza di un aumento del numero di prescrizioni dell’antibiotico da parte dei medici (in particolare quelli di famiglia), ma tenere traccia delle prescrizioni non è sempre semplice e ci possono essere molti casi in cui i pazienti rimediano ugualmente l’antibiotico in farmacia.

Come per altri farmaci, una quota stimabile intorno al 20-25% delle vendite di azitromicina in farmacia non avviene dietro la presentazione di una ricetta medica tracciabile a carico del Servizio sanitario nazionale (quella che chiamiamo “rossa” per intenderci). Tra queste sono comprese le prescrizioni mediche non convenzionate con il SSN (le ricette “bianche”) ed eventuali vendite effettuate senza presentazione della ricetta, che non dovrebbero avvenire salvo casi di estrema necessità e urgenza.

Può accadere che in alcuni casi la farmacia venda ugualmente l’antibiotico, per esempio se il paziente rischia di dover interrompere il trattamento. In altre circostanze la vendita viene effettuata se il cliente promette di tornare in un secondo momento con la ricetta o se dichiara di avere già assunto in passato il farmaco: in questi casi la dispensazione non è lecita, oltre a essere eticamente discutibile.

Prescrizioni
L’azitromicina ricorre spesso nell’elenco dei farmaci prescritti dai medici che dicono di seguire le cosiddette “cure domiciliari precoci”, contenenti trattamenti alternativi che non fanno parte dei protocolli di cura finora diffusi dal ministero della Salute contro la COVID-19. Non si può escludere che parte dell’aumento della domanda sia dovuto alle loro attività, che stando alle segnalazioni portano alla prescrizione di farmaci anche a distanza e senza visite ai pazienti, che ricorrono agli antibiotici e ad altri medicinali in una fase iniziale dell’infezione virale che non ne giustifica l’utilizzo.

«Un uso immediato dell’antibiotico non è giustificabile» ha detto Silvestro Scotti, il segretario nazionale della FIMMG, il principale sindacato dei medici di medicina generale: «Dare l’antibiotico in prima battuta, dopo tampone positivo e con febbricola, come fanno medici appartenenti a certi gruppi, non ha alcun senso. Sono assolutamente d’accordo con le comunicazioni dell’AIFA sulla necessità di non ricorrere all’azitromicina e agli altri antibiotici quando non è necessario, come nei casi di COVID-19 iniziale».

Scotti ha ricordato che in questo periodo i medici sono sottoposti a un enorme carico di lavoro a causa dell’alto numero di casi positivi tra i loro pazienti. In mancanza di esami più approfonditi, devono talvolta basarsi sui sintomi segnalati dai pazienti e su semplici visite, circostanze che non rendono sempre possibile la distinzione tra una polmonite interstiziale dovuta alla COVID-19 o una legata ad altre cause. Può quindi accadere che in via cautelativa ad alcuni soggetti sia ugualmente prescritto un ciclo di antibiotici di breve durata, come possono esserlo quelli con azitromicina da tre giorni consecutivi.

È probabile che l’aumento della domanda di azitromicina sia inoltre legato all’attuale stagione influenzale, che nella sua prima fase ha portato a un maggior numero di casi rispetto ai due anni precedenti. Anche l’influenza è di natura virale e non si cura direttamente con gli antibiotici, ma fa aumentare il rischio nei soggetti più a rischio di sviluppare infezioni di altro tipo comprese quelle batteriche. Le affezioni delle vie aeree sono in aumento in parte a causa delle minori restrizioni, specialmente per i vaccinati, rispetto agli anni precedenti nei quali erano fortemente limitate le occasioni di contagio derivanti dagli incontri al chiuso nei luoghi pubblici.

Antibiotico-resistenza
L’utilizzo non necessario dell’azitromicina, e in generale degli antibiotici, non costituisce solamente un pericolo per la salute di chi li assume, ma crea una pericolosa carenza di antibiotici per le persone che ne hanno veramente bisogno per trattare altre malattie.

Un uso massiccio degli antibiotici nella popolazione fa inoltre aumentare l’antibiotico-resistenza, cioè la capacità dei batteri di resistere agli antibiotici che diventano via via meno efficaci. La quantità e varietà di questi farmaci è piuttosto limitata e c’è il rischio concreto per i medici di non riuscire a curare specifiche infezioni batteriche, che si possono rivelare letali.

Oltre a un controllo più stretto sulla somministrazione degli antibiotici, i vaccini sono considerati ormai da tempo la risorsa più importante per contrastare l’antibiotico-resistenza. La vaccinazione riduce il rischio di ammalarsi e di sviluppare complicazioni che in alcuni casi possono rendere necessario anche il ricorso agli antibiotici. Poterne utilizzare sempre meno grazie ai vaccini significa averli a disposizione nel pieno delle loro capacità quando sono inevitabili per trattare le infezioni batteriche.