Come leggere i dati sulle terapie intensive

I posti letto occupati nelle terapie intensive e le persone che muoiono per Covid-19 sono i due dati considerati più affidabili per valutare a che punto è l’epidemia da coronavirus, nonostante il numero più citato in assoluto sia quello dei nuovi contagi. Negli ultimi giorni, con l’aggravarsi della situazione in molti ospedali, è cresciuta l’attenzione nei confronti dei ricoveri quotidiani in “rianimazione”, parola che in Italia viene utilizzata come sinonimo di terapia intensiva: questo aggiornamento è uno dei segnali più precisi e stabili per capire cosa sta succedendo. Soprattutto, è importante perché consente di valutare nel tempo l’efficacia delle misure restrittive decise dal governo e dalle regioni. 

Ormai è chiaro, infatti, che l’aumento giornaliero di nuovi contagi da coronavirus è condizionato da dati “sporchi”, così come vengono definiti dagli esperti. Lo “sporco” è dovuto alla variazione giornaliera del numero di tamponi eseguiti, ai diversi criteri di accesso ai test stabiliti dalle regioni o dalle singole ASL, ai ritardi di comunicazione degli esiti, al sistema di contact tracing che nell’ultimo mese è saltato in diverse regioni: in generale, quindi, è meglio osservare il numero settimanale dei contagi, che indica una tendenza nel tempo.

Il dato che finora si è dimostrato più rappresentativo per valutare l’impatto dell’epidemia in un territorio, comunque, è quello dei posti occupati in terapia intensiva: ma è un dato che bisogna saper leggere, perché ha dei limiti.

Riguardo alle terapie intensive, infatti, ci sono tre indicatori da considerare.
Il primo è il numero assoluto che viene diffuso tutti i giorni dalla Protezione civile e  mostra la quantità di posti letto occupati in rianimazione. Il secondo è una percentuale e indica quanti posti letto di terapia intensiva sono dedicati ai malati di Covid-19 sul totale dei posti disponibili: la “soglia di allerta” è stabilita al 30%, oltre questo limite le terapie intensive vanno in affanno. L’ultimo indicatore riguarda le previsioni settimanali, pubblicate dall’Istituto superiore di sanità in collaborazione con la fondazione Bruno Kessler, previsioni che evidenziano la «probabilità di un’escalation a rischio alto nei prossimi 30 giorni» nelle rianimazioni.

Con l’aggravarsi dell’emergenza aumenta anche il rischio che questi tre indicatori siano condizionati da variabili indipendenti, come la saturazione del sistema sanitario e la conseguente difficoltà nell’archiviazione dei dati. 

I dati giornalieri
Ogni giorno tra le 17 e le 18 la Protezione civile aggiorna il database che mostra tutti i dati pubblici dell’epidemia. Tra questi dati si trova l’aggiornamento dei pazienti attualmente ricoverati in terapia intensiva: quel numero non indica i nuovi ingressi nelle precedenti 24 ore, così come non specifica quanti siano morti o siano stati spostati in altri reparti. Lunedì 2 novembre, per esempio, i ricoverati nelle rianimazioni italiane erano 2.022. La variazione rispetto al giorno precedente era stata di +83. Non significa che ci siano stati 83 nuovi ricoveri, perché quel numero mostrava il saldo tra ingressi e uscite. E per “uscite” si intendono i due esiti opposti, positivo e negativo: il trasferimento in un altro reparto oppure il decesso.

Quindi se in un giorno vengono ricoverati 183 pazienti e ne vengono dimessi 100, il risultato è +83. 

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Finora non è mai stato diffuso il numero dei nuovi ricoveri giornalieri, limitando così la comprensione del dato. Matteo Villa, ricercatore dell’Ispi (Istituto per gli studi di politica internazionale), ha pubblicato un’analisi sulle terapie intensive della Lombardia.

Grazie ad alcuni dati regionali, ottenuti da fonti proprie, Villa ha mostrato la differenza che esiste tra i dati diffusi dalla Protezione civile, cioè il saldo tra ingressi e uscite, e il reale numero di nuovi ricoveri giornalieri in rianimazione. Villa ha detto che secondo le sue valutazioni «il numero di nuovi ricoverati in terapia intensiva tende a essere doppio rispetto alla crescita dello stock di ricoverati. Come dire che, con 1.536 ricoverati in Italia a oggi (al 28 ottobre, quando è stata pubblicata l’analisi, ndr), da settembre in terapia intensiva sono finiti in più di 3.000».

🦠🇮🇹 #COVID19 e terapie intensive.

Grazie a un leak siamo in grado di ricostruire ingressi e uscite dalle terapie intensive lombarde tra marzo e giugno.

In verde, gli unici numeri ufficiali che abbiamo visto tutti.
In blu, il vero numero di nuovi ricoveri giornalieri.

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— Matteo Villa (@emmevilla) October 29, 2020

Al di là dei dati disponibili, ci sono anche da considerare altre valutazioni legate ai criteri di ammissione in terapia intensiva e i presunti effetti che le misure restrittive potrebbero avere già provocato sul numero di ricoveri.

Alessandro Vergallo, presidente del sindacato degli anestesisti rianimatori Aaroi-Emac, ha confermato che «sarebbe molto importante conoscere il flusso di degenti nel tempo. Al momento conosciamo soltanto il numero totale delle persone ricoverate, che comprende nuovi ingressi, i pazienti già presenti in rianimazione e chi invece esce perché sta meglio oppure perché va incontro a esito infausto».

Gli attuali 2.022 ricoveri sono la metà rispetto al picco registrato durante la prima ondata, il 3 aprile, quando si arrivò a 4.064. È un numero ridotto anche perché le diagnosi sono precoci rispetto a marzo e aprile, le persone arrivano in ospedale prima e vengono curate meglio. Vergallo ha specificato anche che «un altro fattore importante è la distribuzione più omogenea tra le regioni rispetto alla primavera, quando fu colpita soprattutto la Lombardia. Bisogna sottolineare che i ricoveri in rianimazione sono un indicatore sensibile e preciso dell’andamento pandemico, al non variare dei criteri di accesso».

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Proprio la variabilità “criteri di accesso” è alla base di dubbi emersi in alcune analisi realizzate da esperti.

Negli ultimi giorni, infatti, la curva che misura la velocità di crescita dei ricoverati in rianimazione mostra una leggera flessione rispetto a metà ottobre. Potrebbero esserci dietro due spiegazioni, come spiega Enrico Rettore, professore ordinario di Econometria dell’Università di Padova: «Il problema è capire cosa vuol dire. La velocità è meno marcata perché gli ospedali iniziano ad avere difficoltà e quindi stringono sui criteri di ammissione? Oppure è uno dei primi effetti dei provvedimenti adottati il 13 ottobre? I tempi sarebbero giusti per questa seconda interpretazione: da quelle azioni sono passati circa dieci giorni, uno sfasamento temporale analogo a quello osservato per le misure prese a febbraio e marzo. Ma con questi dati è impossibile capirlo. Sappiamo che in molte regioni il numero dei ricoverati ha superato la soglia di guardia del 30%, e dunque non possiamo escludere che alcuni ospedali, nelle zone più critiche, siano stati in realtà più selettivi».

In un’intervista a La Stampa, Andrea Crisanti, microbiologo dell’Università di Padova, tra gli esperti italiani che hanno gestito l’emergenza in Veneto all’inizio dell’epidemia, si è spinto a ipotizzare una possibile alterazione dei dati da parte delle regioni con l’obiettivo di evitare nuove strette. «Si tratta di dati facilmente manipolabili e a livello regionale per qualche settimana si potrebbe decidere di ricoverare il meno possibile sulla pelle dei pazienti». Su questo, diversi medici sentiti dal Post hanno detto che, al momento, i protocolli di ammissione alle terapie intensive non hanno subìto modifiche. 

La soglia di occupazione
L’indicatore solido per valutare la pressione sugli ospedali è la percentuale di pazienti malati di Covid-19 ricoverati nelle terapie intensive sul totale di tutti i ricoverati in rianimazione: perché, nonostante a volte lo si dimentichi, in terapia intensiva ci sono moltissimi altri pazienti non malati di Covid-19, che sono in condizioni così gravi da non poter essere trasferiti in altri reparti. 

Lo scorso 30 aprile il ministro della Salute, Roberto Speranza, aveva fissato al 30% la soglia di allerta oltre la quale la pressione sugli ospedali sarebbe diventata critica.

Anche questo dato, seppur molto affidabile, presenta dei problemi, soprattutto perché non è sempre chiaro quanti posti di terapia intensiva siano disponibili per ciascuna regione. Dall’inizio dell’emergenza, infatti, molti ospedali hanno aumentato il numero di posti letto in rianimazione, spesso inglobando reparti finora considerati di terapia “sub intensiva”, altre volte riconvertendo reparti con ventilatori idonei. Sono i posti chiamati “attivabili”.

Se l’aggiornamento dei posti occupati in terapia intensiva è pubblicato ogni giorno dalla Protezione civile, lo stesso non si può dire dei posti totali disponibili. Questo dato viene reso noto dal commissario straordinario per l’emergenza, Domenico Arcuri, durante le conferenze Stato-Regioni. Le ultime notizie risalgono al 28 ottobre: i posti letto di rianimazione già attivi erano 7.092, sommando quelli attivabili si arrivava a 8.488, con l’aggiunta di ulteriori ventilatori si raggiungevano i 10.337.

Dal 28 ottobre però non è chiaro quanti ne siano stati attivati. Durante l’ultima conferenza Stato-Regioni del 28 ottobre, Arcuri ha detto: «Complessivamente i posti letto in terapia intensiva già attivati o attivabili in pochi giorni sono 10.337, poco meno dei 10.700 che avrebbero dovuto essere pronti alla fine dell’operazione di rafforzamento degli ospedali Covid. All’inizio dell’emergenza i posti letto in terapia intensiva erano 5.179: da allora ho inviato alle Regioni 3.303 ventilatori, cui da domani se ne aggiungeranno altri 1.849». Il presidente del Consiglio, Giuseppe Conte, intervenuto lunedì 2 novembre alla Camera, ha spiegato che «il commissario Arcuri ha a disposizione altri nuovi ventilatori che verranno distribuiti per arrivare a 10.841 posti». 

L’aumento dei posti letto, grazie ai cosiddetti posti “attivabili”, non è comunque esente da problematiche. Il numero dei letti aggiunti è legato a una diversa organizzazione a seconda delle regioni. In Lombardia sono stati riaperti i due ospedali in fiera, a Milano e Bergamo, dove lavoreranno anestesisti e infermieri specializzati trasferiti da altri ospedali. Ma in altre regioni l’aumento dei posti letto è stato ottenuto anche limitando altri servizi. Da metà ottobre in Campania sono stati bloccati tutti gli interventi considerati “non urgenti”. Lo stesso, nei giorni scorsi, è successo in Calabria e in Lombardia. Come a marzo e aprile, il blocco di alcune attività ha conseguenze “extra covid”: l’interruzione dei controlli di routine aumenta la possibilità di alzare l’incidenza di altre malattie per le quali la prevenzione è fondamentale, come nel caso delle malattie cardiache. Nonostante l’esperienza lombarda, non esistono analisi sull’impatto che queste limitazioni hanno sulle terapie intensive, al di là dei malati di Covid-19. 

In ogni caso, non basta un ventilatore per “attivare” un letto di terapia intensiva. Gli ospedali italiani hanno bisogno anche di medici e infermieri per far funzionare ventilatori e caschi CPAP (Continous Positive Airway Pressure, “ventilazione a pressione positiva”). I parametri standard prevedono un rianimatore a turno per ogni modulo da otto posti letto. A causa dell’emergenza, il rapporto di guardia è aumentato fino a un rianimatore ogni quattordici pazienti. «Possiamo ridurre il rapporto tra anestesisti e pazienti – ha spiegato Alessandro Vergallo – ma non quello tra infermieri e pazienti, che deve essere di uno a due».

Le previsioni dell’Iss
Il terzo indicatore utile per capire la gravità dell’epidemia è contenuto nel «Report di monitoraggio Covid di Iss e Ministero della Salute» e mostra la probabilità di «un’escalation a rischio alto nei prossimi 30 giorni», cioè la possibilità di superare la soglia di allerta del 30% di posti letto occupati dai pazienti malati di Covid-19 nelle terapie intensive.

L’ultima versione è stata pubblicata la settimana scorsa da Quotidiano Sanità ed è relativa alla settimana 19-25 ottobre 2020. L’analisi predittiva realizzata dalla fondazione Bruno Kessler è basata su dati dell’Istituto superiore di sanità. Secondo l’ultimo aggiornamento, 15 regioni e province autonome – Abruzzo, Calabria, Campania, Emilia-Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Lombardia, Molise, Piemonte,  Bolzano,  Trento, Puglia, Sicilia e Umbria – hanno un’alta probabilità di superare le soglie critiche di terapia intensiva nel prossimo mese.

Effettuare una previsione è un metodo efficace per dare indicazioni a chi deve prendere le decisioni. Le incognite non mancano: il modello matematico non è esplicitato, così come non sono chiari (e pubblici) i dati che stanno alla base dei calcoli. 

Tutti gli altri limiti
Ma i problemi che riguardano i dati delle terapie intensive non finiscono qui. La stessa definizione di “terapia intensiva” non è univoca e soprattutto non è così evidente la distinzione tra “intensiva” e “sub intensiva”. In Italia, inoltre, i numeri non contemplano la differenza tra “intubati”, cioè pazienti che hanno bisogno della ventilazione invasiva, e tutti gli altri ricoverati meno gravi. Abbiamo solo il totale delle persone ricoverate in rianimazione. In Germania, al contrario, l’istituto Robert Koch, organizzazione che monitora l’andamento delle malattie infettive, distingue tra intubati e non. Il 1° novembre, per esempio, il 53% dei pazienti in rianimazione era intubato (1.086 su 2.061).  

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Un’altra variabile critica riguarda i negativizzati, cioè i pazienti che non sono più positivi al virus. Fino a inizio maggio i numeri comunicati ogni giorno comprendevano anche queste persone, ancora ricoverate in terapia intensiva, quindi gravi, ma ormai negative. Dall’8 maggio, quattro giorno dopo la fine del lockdown, le regioni si sono adeguate alle nuove direttive decise dal ministero della Salute e hanno dovuto escludere questi pazienti dai bollettini quotidiani. La presenza di pazienti negativizzati – ma, ripetiamo, sempre gravi – non è più tracciabile, perché questi dati non vengono più contemplati negli aggiornamenti ufficiali. Solo Azienda Zero della regione Veneto diffonde ogni giorno un report che mostra anche i pazienti negativizzati, ma sempre in terapia intensiva. L’1 novembre erano 5.

Quali dati servirebbero?
Nelle ultime settimane il presidente dell’accademia dei Lincei, Giorgio Parisi, ha lanciato molti appelli rivolti al ministero della Salute e all’Istituto superiore di sanità per chiedere la pubblicazione di dati più utili rispetto a quelli che vengono diffusi ogni giorno. Parisi ha detto: «La cosa più importante sarebbe capire davvero i numeri di entrate e uscite, anche per verificare se ci sono persone che muoiono fuori dai reparti di rianimazione. Senza questi dati, l’unico metro davvero utile sono le chiamate al pronto soccorso, già disponibili per gli ambiti lombardi, ma non a livello nazionale. Qui le variabili sono poche, l’unica è parzialmente dettata da un fattore panico. Avere i dati provincia per provincia sarebbe molto utile per capire la situazione italiana». 

Oltre alle terapie intensive e alle chiamate del 118, Parisi ha sollecitato la pubblicazione di dati più precisi sui contagi: «Servirebbe un grande database nazionale in cui riversare tutte le informazioni disponibili sui contagi come la distinzione tra attività lavorative, uso dei mezzi pubblici, scuole o altre contesti come ristoranti, cene in famiglia, riunioni. Senza dati precisi è impossibile valutare gli effetti positivi o negativi dei provvedimenti presi dalle istituzioni».