Cosa vuol dire che “ci mancano gli infermieri”

Anni di mancati investimenti e di tagli di spesa sul sistema sanitario nazionale hanno portato a una grave carenza di personale medico che è diventata evidente durante la prima ondata dell’epidemia da coronavirus e che, nonostante molti proclami e annunci, non è stata risolta in vista della seconda. A mancare sono tante figure professionali, dagli anestesisti ai medici di famiglia: ma tra quelle di cui si è sentita più l’assenza negli scorsi mesi ci sono gli infermieri, una delle categorie contemporaneamente più sottodimensionate in Italia e più importanti nella gestione di un’epidemia, negli ospedali come nelle RSA e nelle case di riposo.

Le soluzioni di emergenza adottate nelle settimane del lockdown per fronteggiare il problema non sono state seguite da interventi più strutturali: non quelli sul medio e lungo periodo, che sarebbero importanti e tardivi, ma nemmeno quelli sul breve e brevissimo, che sarebbero stati necessari per prepararsi alla seconda ondata. Il personale è stato aumentato di migliaia di unità, ma in gran parte con modalità di assunzione che hanno compromesso il risultato finale. E il più importante tentativo del governo di intervenire sul problema, l’istituzione dei cosiddetti “infermieri di famiglia”, per ora è fallito.

Quanti infermieri ci sono e quanti ne mancano
Le stime sugli infermieri che mancano al sistema sanitario nazionale variano a seconda delle federazioni o dei sindacati che le calcolano, ma in linea di massima se ne stimavano 50mila in meno rispetto al reale fabbisogno prima dell’epidemia. Questo numero, nonostante negli ultimi mesi ci siano state migliaia di assunzioni, adesso è più alto perché la pandemia ha radicalmente cambiato le necessità di ospedali e delle altre strutture sanitarie.

Secondo la Federazione Nazionale Ordini Professioni Infermieristiche (FNOPI), l’ente pubblico che gestisce l’albo a cui devono obbligatoriamente iscriversi gli infermieri in Italia, per ogni infermiere c’è una media di 11 pazienti. L’ideale sarebbero 6. Il Friuli Venezia Giulia, la regione che si avvicina di più, il rapporto è di 1 a 8. In Campania, la regione che avrebbe più bisogno di tutte di infermieri, è di 1 a 17.

Gli infermieri ogni mille abitanti sono 5,6, cioè poco di più di quelli della Spagna, ma meno dei 6,5 del Regno Unito e soprattutto dei 10,5 della Francia e dei 12,8 della Germania. A essere molto più basso degli altri principali paesi europei è il rapporto tra infermieri e medici: 1,41 in Italia, 1,44 in Spagna, 2,82 nel Regno Unito, 3,07 in Germania.

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Come arriviamo alla seconda ondata
«La situazione è che ci ritroviamo ad affrontare la seconda ondata, che era prevista, ancora una volta con le armi spuntate» dice Antonio De Palma, presidente del sindacato Nursing Up. «Si era detto che avrebbero dovuto assumere il personale, sono state fatte le norme per le nuove assunzioni, ma in Italia in cui esistono 20 sistemi sanitari e 20 repubbliche ogni regione si muove in ordine sparso». Il risultato è che «in diverse regioni, dalla Lombardia alla Campania, gli infermieri non ci sono e quindi siamo costretti a chiudere reparti ordinari per trasferirli nei reparti Covid».

Nelle settimane del lockdown gli infermieri, insieme ai medici delle terapie intensive, erano stati eletti a simbolo dell’eroica resistenza all’epidemia degli ospedali. I loro sforzi, i turni sfiancanti e il sacrificio personale – gli infermieri morti finora di COVID-19 sono 44 – erano stati ampiamente raccontati e celebrati, con l’implicita promessa che le cose sarebbero cambiate una volta superata l’inattesa prima fase della pandemia. Ma non è stato così.

La carenza di infermieri negli ospedali è ancora seria ed è aggravata oggi dal fatto che, mentre i reparti Covid stanno tornando ad affollarsi, gli ospedali devono continuare a garantire le cure agli altri malati. Alcune prestazioni ordinarie che a marzo, aprile e maggio erano state rimandate, sono diventate ora urgenti, per l’aggravarsi dei pazienti.

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Nel lockdown interi reparti – la traumatologia, per esempio – erano privi o quasi di lavoro, con gli infortuni e gli incidenti quasi azzerati. Altri reparti, sospendendo gli interventi rimandabili, avevano potuto prestare personale per i pazienti Covid. Oggi non è così: se certi ospedali stanno già chiudendo interi reparti ordinari per concentrare le risorse sui reparti Covid, altri stanno facendo il possibile per continuare a fornire tutti gli altri servizi. Oltre che per una questione di spazi, è la mancanza di personale a renderlo difficile: di anestesisti, rianimatori, medici, ma anche di infermieri e di operatori socio-sanitari (OSS).

Come sono stati assunti gli infermieri durante l’epidemia
Il ministero della Salute dice di aver assunto dall’inizio dell’epidemia oltre 16mila infermieri, ma secondo la FNOPI si tratta di personale a cui sono stati offerti contratti a tempo determinato o di collaborazione (co.co.co). Questo è stato un problema: durante la prima ondata le regioni che avevano a disposizione una graduatoria con la quale assumere infermieri lo hanno fatto, con contratti a tempo indeterminato. In altri casi sono stati usati gli elenchi di iscrizione a concorsi già indetti ma ancora da svolgersi. «Ma le graduatorie sono finite subito, e tante regioni non le avevano nemmeno» spiega Nicola Draoli del comitato centrale della FNOPI.

«Si parla di contratti scandalosi, a tempo determinato o come libero professionista a 16 euro l’ora: contratti che non accetterei nemmeno se fossi neolaureato» dice Giuseppe Papagni, infermiere pugliese e direttore del sito specializzato NurseTimes. E infatti molti bandi degli ospedali sono andati deserti. La prospettiva di lavorare in un luogo ad alto rischio come un ospedale, con un contratto di pochi mesi e senza tutele in caso di malattia, è una prospettiva poco attraente per molti. In molti casi, a partecipare a questi bandi sono stati infermieri neolaureati, che spesso sono finiti in reparti Covid senza nessuna esperienza. Chi aveva già un lavoro a tempo indeterminato, e quindi plausibilmente più anni d’esperienza, nella maggior parte dei casi ha preferito rimanere dov’era.

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Nella legge di bilancio che il Parlamento approverà entro la fine dell’anno sono previsti altri 4 miliardi di euro alla sanità, tra le altre cose per l’assunzione di 30mila infermieri: sempre con contratti a tempo determinato legati all’epidemia.

I nodi venuti al pettine
«Noi in un reparto di malattie infettive ci siamo trovati a gestire una terapia intensiva a tutti gli effetti, con pazienti che avevano bisogno di supporto ventilatorio. Abbiamo inserito nuovi infermieri, seguendoli e insegnando il lavoro, e loro hanno risposto con coraggio e passione» spiega Papagni. Ma l’impreparazione di molti infermieri coinvolti nell’assistenza dei pazienti malati di COVID-19, fuori e dentro alle terapie intensive, è stato un problema nella prima ondata (per i pazienti, per i medici e per gli infermieri stessi). 

Un’infermiera con diversi anni di esperienza e che durante la prima ondata si è offerta per lavorare nel reparto di terapia intensiva Covid del suo ospedale a Bologna racconta che l’idea di fare gruppi misti di infermieri con più esperienza e altri neoassunti non era sbagliata, in tempi di emergenza. «Ma poi questi poveretti sono stati infilati e affiancati veramente molto poco, perché tutti eravamo impegnati con i pazienti e non riuscivamo a stare dietro a loro». 

Normalmente, un infermiere che arriva in un reparto di terapia intensiva fa diversi mesi di affiancamento, fino a sei: in cui non è contato come personale e teoricamente può limitarsi a osservare e imparare. Questo non è stato possibile nelle settimane peggiori dell’epidemia, e tutto è stato complicato dal fatto che i reparti di terapia intensiva non erano in una situazione normale, ma spesso di grande caos ed enormi pressioni, a volte con macchinari vecchi e diversi tra loro, recuperati per l’emergenza.

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«Quello delle specializzazioni è un problema» spiega Draoli. «Tutti hanno capito che non basta essere infermieri per essere esperti di terapie intensive, ma anche di assistenza a domicilio. Ci vogliono competenze specifiche: gli infermieri neolaureati vanno messi in affiancamento». Oppure vanno assunti per i posti lasciati scoperti dagli infermieri più esperti nei reparti ordinari, soluzione che spesso però non è stata percorsa.

«Quando l’emergenza è migliorata bisognava puntare molto sulla formazione dei ragazzi che sarebbero rimasti nelle terapie intensive: un po’ è stato fatto, ma è anche vero che a quel punto eravamo molto stanchi per pensare anche a quello» dice l’infermiera di Bologna. 

Gli infermieri di famiglia sono stati annunciati, e poi dimenticati
Nel decreto rilancio approvato a giugno, il governo ha introdotto in Italia la figura dell’infermiere di famiglia o di comunità, pensato per aiutare il sistema sanitario ad assistere i sospetti e i malati di COVID-19 “sul territorio”: cioè fuori dagli ospedali, a sostegno dei medici di famiglia, e andando così a mettere una toppa su uno degli aspetti più critici della gestione della prima ondata di contagi. Il decreto dava alle regioni la possibilità di assumere fino a 8 infermieri ogni 50mila abitanti, con contratti a tempo determinato e co.co.co., prevedendo la possibilità di trasformarli in tempi indeterminati da gennaio.

La decisione aveva ricevuto estesi apprezzamenti, ma il piano di assunzioni non è mai partito davvero: una volta passata la pratica alle regioni, la procedura si è arenata quasi ovunque. Oggi dei circa 9.600 infermieri di famiglia potenzialmente previsti dal decreto ne sono stati assunti, a seconda delle stime, tra i 500 e i 1.000, e soltanto in certe regioni come Lombardia e Toscana. Nel resto d’Italia, e specialmente al Sud, le assunzioni non sono mai partite.

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Problemi a monte
Una gran parte del problema della mancanza di infermieri in Italia, comunque, non sta nelle contrattualizzazioni ma nella formazione. La FNOPI dice che dei 450mila iscritti agli albi infermieristici, circa 385mila sono occupati: una percentuale intorno all’85 per cento. In generale, dice Draoli, i neolaureati trovano lavoro facilmente dopo la triennale o dopo la specialistica: a un anno dal conseguimento del titolo il tasso di occupazione è 80,4%, e quindi «anche facendo bandi con buoni contratti non si risolverebbe il problema: bisogna aumentare i posti nelle università». E nel frattempo riorganizzare i sistemi sanitari, perché altrimenti finita la pandemia ci sarà inevitabilmente un surplus di infermieri.

Nell’anno accademico 2020/2021, i posti nelle triennali di infermieristica sono stati circa 16mila, per la magistrale 1.500. Sono più di quanti siano mai stati, e sono aumentati del 6% rispetto all’anno prima: ma comunque sono diverse migliaia in meno di quelli che servirebbero, secondo FNOPI, che chiedeva un aumento del 20% circa. Nella magistrale, l’incremento di posti è stato inferiore, intorno all’1%, 300 in meno rispetto a quelli richiesti da FNOPI. In proporzione, i posti per le lauree in medicina stanno aumentando sensibilmente di più, andando a peggiorare il rapporto tra infermieri e medici.

Oltre agli ospedali ci sono le RSA e le case di riposo
Ma a pagare la carenza di infermieri, in proporzione, sono spesso le RSA – le residenze sanitarie per anziani e disabili – e le case di riposo, ancor più che gli ospedali pubblici. Questo perché i contratti pubblici sono generalmente più vantaggiosi di quelli del privato, con il risultato di un esteso fenomeno di migrazione dalle strutture private per anziani al sistema sanitario nazionale, che si è aggravato durante l’epidemia.

È una questione di coperta corta: con pochi infermieri da cui attingere, se aumentano negli ospedali diminuiscono nelle altre strutture. Ma almeno le RSA e case di riposo convenzionate e senza scopo di lucro sono nei fatti considerate parte del sistema sanitario nazionale, per via dell’importanza e della necessità del servizio offerto. Secondo la FP-CGIL di Bergamo, sui 100 infermieri della Fondazione Carisma, una grande e importante RSA della città, 50 si sono già trasferiti al settore pubblico: ed è soltanto un esempio.

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«In una RSA, il 70% delle spese sono per il personale: se le RSA non profit pagano di più gli infermieri, aumentano le rette per gli ospiti» spiega UNEBA, una delle principali organizzazioni di categoria del settore sociosanitario e assistenziale. Per risolvere il problema, dovrebbero aumentare le quote che le Regioni pagano alle strutture per ogni ospite, che secondo UNEBA – pur con situazioni diverse tra regioni – sono pressoché invariate da anni (solitamente sono tra il 40% e il 60%).

A differenza dei medici, per gli infermieri è ancora prevista l’esclusività del rapporto con il pubblico impiego: quelli assunti dal sistema sanitario, perciò, non possono svolgere l’attività da liberi professionisti fuori dall’orario di lavoro, una condizione contrattuale spesso criticata perché penalizzante economicamente e perché aggrava la carenza generale di personale infermieristico (di recente ci sono state proposte di riforma).

Concorrenza tra regioni, concorrenza dall’estero
Nei mesi dell’epidemia, la questione della coperta corta non si è manifestata soltanto tra pubblico e privato, ma anche nello stesso sistema sanitario nazionale. Le regioni, cercando di potenziare il proprio personale, si sono spesso fatte concorrenza indicendo bandi che hanno attirato infermieri da altre parti d’Italia: potrebbe sembrare positivo, se i contratti fossero a tempo indeterminato, ma spesso quelli proposti erano comunque limitati, a volte appositamente inferiori di pochi giorni ai tre anni, per evitare di dover poi stabilizzare una situazione lavorativa precaria.

Prima della concorrenza tra regioni, il sistema sanitario italiano aveva poi sofferto quella di altri paesi europei come Germania, Regno Unito, Lussemburgo o Belgio, mete che molti giovani infermieri scelgono attratti da contratti migliori e stipendi più alti. «Pagando i nostri infermieri una media di 1.400 euro al mese, stiamo permettendo che vadano in Germania dove ne prendono 2.500. E all’estero gli infermieri italiani sono particolarmente richiesti, perché hanno una formazione tra le migliori in Europa».