Le vie del tampone sono infinite

In un recente e freddo sabato mattina il sole era appena sorto quando all’ambulatorio generale del Policlinico di Milano, a meno di un chilometro dal Duomo, ottanta persone si sono messe in fila per sottoporsi al test del tampone per rilevare la presenza di coronavirus. Nessuna di loro aveva un appuntamento, e molti erano usciti di casa violando le norme previste dalla regione Lombardia per le persone che hanno avuto un contatto stretto con un positivo. Nel corso della giornata le persone sarebbero diventate trecento. Altre trecento si sono presentate il lunedì successivo, e duecentottanta nel martedì seguente, per un totale di quasi mille persone – in un solo ospedale, e nel giro di pochi giorni – sfuggite ai percorsi stabiliti dalle autorità sanitarie.

Diverse di queste persone cercavano probabilmente di affrettare i tempi per ottenere un tampone – cioè il cosiddetto test molecolare, ancora oggi il più affidabile per individuare il coronavirus – e togliersi così il dubbio di essere stati contagiati. Altre erano probabilmente spaventate, confuse o esasperate dalla trafila necessaria per sottoporsi al test da un paio di settimane, cioè da quando i numeri della pandemia hanno iniziato a peggiorare sensibilmente.

Oggi in Italia si realizza ogni giorno un numero di test imparagonabile rispetto ai primi mesi dell’epidemia: il nuovo record è stato fissato due giorni fa, con 177mila test. Negli scorsi mesi gli esperti hanno molto insistito sulla necessità di potenziare la capacità di testare il più alto numero possibile di persone per individuare e bloccare rapidamente nuovi focolai e catene di trasmissione. Al contempo, però, si sta facendo strada – anche per forza di cose, visti i numeri di questi giorni – una scuola di pensiero che vuole limitare i test soltanto a chi mostra sintomi, per non sovraccaricare un sistema sanitario già molto provato e che nei prossimi mesi lo sarà sempre di più.

Anche per via di approcci, esigenze e protocolli che cambiano in continuazione, e cambiano di regione in regione, riuscire a sottoporsi al test del tampone in questa fase dipende da una miriade di variabili che comprendono la sensibilità personale, quella del proprio medico di base, l’efficienza della regione in cui si abita, e la prontezza dei medici e dei funzionari con cui si entra in contatto. Il risultato è che non esiste un solo percorso per ottenere un tampone ma anzi ne esistono tantissimi, alcuni in contraddizione tra loro, altri che valgono solo in certi luoghi, altri ancora che valgono solo in certe condizioni: le richieste di chi vuole o deve sottoporsi a un test hanno quindi esiti diversissimi, e anche a parità di condizioni quella diversità è frutto in una parte significativa del caso.

Non tutti sono costretti a vivere questa incertezza. Almeno per il momento, le persone che sviluppano sintomi gravi, per esempio, vengono ricoverate senza problemi di posti letto negli ospedali e sottoposte immediatamente al tampone. Una serie di categorie come insegnanti e atleti professionisti dispongono di corsie preferenziali, e questi ultimi vengono testati con frequenza praticamente settimanale. Chi torna in aereo da paesi considerati a rischio può sottoporsi al test subito dopo l’arrivo, gratuitamente.

Alcune aziende particolarmente lungimiranti, poi, hanno acquistato kit per eseguire il tampone e assunto del personale sanitario che passa ogni settimana per effettuarlo. Alessandra (nome di fantasia) lavora nel settore della pubblicità in una grande città del Nord. La sua azienda organizza spesso set fotografici e pubblicitari e per ogni persona coinvolta nelle riprese fissa privatamente un cosiddetto “test rapido” (ci torniamo) nei due giorni precedenti, in modo da limitare il più possibile le occasioni di contagio. Per legge sono tenuti a fare più o meno la stessa cosa anche calciatori e persone coinvolte nei set del cinema.

Moltissimi altri, invece, si trovano in un limbo da cui è difficile uscire senza attivarsi per ore o per giorni – attaccati al telefono, o in fila da qualche parte – avere molta molta pazienza, oppure forzare i protocolli: in una situazione che si sperava superata dopo le grosse difficoltà con i test della scorsa primavera.

L’Istituto superiore di Sanità e il ministero della Salute hanno definito diverse categorie in cui incasellare le condizioni più frequenti: il protocollo è valido in tutta Italia e le regioni e il personale sanitario sono tenuti ad applicarlo. In estrema sintesi le indicazioni prevedono che ogni persona che mostri dei sintomi compatibili con la COVID-19, anche lievi, debba essere sottoposta al test, senza eccezioni: ma anche in questo caso le persone che devono richiedere il test sono i medici di base, che non sempre lo fanno o riescono a farlo, soprattutto per chi ha sintomi lievi. Per gli asintomatici, invece, il discorso si complica.

Per capire le categorie stabilite dal ministero della Salute è fondamentale il concetto di contatto stretto: significa una interazione prolungata – per esempio quella di due persone che vivono insieme – oppure breve ma significativa, come una conversazione di almeno un quarto d’ora senza mascherina o una stretta di mano. Per i contatti stretti delle persone sicuramente positive, cioè la situazione in cui si trovano migliaia di persone ogni giorno, il protocollo prevede che il medico metta in quarantena il paziente e segnali il possibile contagio all’azienda sanitaria locale, che a sua volta prende in carico il caso e – teoricamente – si fa viva per controllare che la persona non sviluppi sintomi. L’azienda sanitaria (o in certe regioni anche il medico di base) può inoltre decidere di fissare un primo test col tampone, che in caso di negatività permette al contatto stretto asintomatico di uscire dalla quarantena dopo un minimo di dieci giorni. Se invece non fa il test e non sviluppa sintomi può uscire dalla quarantena dopo 14 giorni.

Per categorie diverse sono previsti percorsi diversi. Alcune regioni, come la Lombardia, hanno stabilito per esempio che una persona che tiene un «comportamento a rischio» – senza che sia spiegato a cosa si riferisca – debba essere sottoposta al test. Poi ci sono i contatti stretti dei contatti stretti: persone che hanno avuto contatti con persone che a loro volta sono state in contatto con un positivo accertato. Per loro non è previsto alcun test, a meno che la loro condizione cambi e diventino contatti stretti di un positivo; cioè in sostanza il sospetto positivo con cui erano in contatto faccia il test e risulti positivo.

La prima di una serie di strettoie in questo percorso riguarda proprio capire in quale categoria considerare il proprio caso, dato che molte esperienze sembrano sfuggire a ogni tentativo di incasellamento.

Come comportarsi quando la sera precedente hai cenato con una persona il cui coinquilino, oggi, è risultato positivo? Sei un contatto stretto di un contatto stretto – e quindi non devi fare un tampone – oppure devi considerarti di fatto un contatto stretto, dato che i due coinquilini dividono un bagno, una cucina, un divano e quindi quasi certamente anche il coronavirus? E in quale categoria ti trovi se sei appena tornato da una città dove è stato individuato un focolaio, e dove hai fatto la spesa, preso un caffè, usato i mezzi pubblici? E cosa pensare se il contatto stretto con un positivo è avvenuto appena prima del periodo di 48 ore in cui secondo le linee guida del ministero una persona positiva è contagiosa prima che mostri i sintomi della COVID-19?

A volte la risposta a queste domande viene data dalla seconda strettoia di questo percorso: il passaggio dai medici di base. Secondo i protocolli del ministero è il medico di base che si occupa di segnalare i casi sospetti negli appositi elenchi gestiti dalle regioni, e di seguire il paziente nelle prime fasi della trafila. «Da quello che vediamo noi c’è uniformità di comportamento», racconta Filippo Anelli, presidente della Federazione nazionale dell’ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri. Lo stesso Anelli ammette però che in medicina «è sempre avvenuto» che a parità di condizioni di un paziente, due medici utilizzino approcci diversi.

È successo per esempio a Valeria, che vive a Torino e due settimane fa ha visitato un amico coi suoi bambini di tre e cinque anni: quattro giorni dopo l’amico è risultato positivo al coronavirus. Valeria e suo marito consultano i loro due medici di base e il pediatra dei figli, che danno loro risposte diverse; il pediatra si attiva per segnalare i bambini come casi sospetti; il medico del marito promette una segnalazione e raccomanda di non uscire di casa; il medico di Valeria le dice che non deve fare niente – nemmeno isolarsi – perché il suo contatto precede le 48 ore dal tampone in cui secondo le linee guida del ministero il suo contatto positivo ha iniziato ad essere contagioso. Altri medici di base prescrivono invece tamponi con grande facilità anche a persone asintomatiche e con contatti non certi che vogliono avere la certezza di non essere state contagiate.

Insomma, fra di loro c’è chi consiglia di rispettare i protocolli e in ogni caso di intasare il meno possibile il sistema sanitario obbligandolo a testare persone che tutto sommato non stanno così male, e chi invece ritiene che vada fatto ogni sforzo – oltre che per tracciare più precisamente la pandemia – per rassicurare il proprio paziente e permettergli di tornare a frequentare altre persone senza patemi.

L’approccio che sta prevalendo nelle ultime due settimane, però, è il primo: se il contatto stretto di un positivo accertato è asintomatico, meglio tenerlo a casa per 14 giorni senza programmare subito il tampone. Anche perché alcune persone – che magari hanno avuto un contatto ma non stretto né certo – considerano il tampone come una soluzione ai propri problemi, perdendo di vista il quadro generale e le inevitabili inefficienze del sistema durante una pandemia. Sempre più medici, insomma, sconsigliano di fare il tampone a meno dello sviluppo dei sintomi per non intasare ulteriormente il sistema che deve prenderlo in carico. Arriviamo così alla terza strettoia: l’azienda sanitaria regionale.

Il Post ha parlato con diverse persone, sia sintomatiche che asintomatiche, che segnalano enormi lentezze nei loro contatti con le aziende sanitarie di riferimento, deputate a seguire le persone segnalate dai medici di base e organizzare loro un test: sia nel tenere traccia delle loro condizioni e per fare il tracciamento dei contatti sia per prenotare il test (che nel caso di persone sintomatiche è obbligatorio, da protocollo). Non aiuta il fatto che il personale sanitario sia impegnato su moltissimi fronti, fra cui alcuni molto problematici come il tracciamento dei contatti.

– Leggi anche: Il contact tracing è saltato in molte regioni italiane, e sembra già troppo tardi per fare qualcosa

In alcune regioni la situazione è più grave che in altre. In Puglia, come in tutte le regioni, a occuparsi di gestire l’elenco dei casi sospetti è il Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda Sanitaria Locale (ASL): che però in queste settimane è talmente oberato di lavoro che fa fatica a prendere in carico ogni singolo caso, nonostante la diffusione del contagio non sia grave come in altre regioni. 

Nicola Calabrese, segretario provinciale di Bari della FIMMG nonché vicepresidente nazionale, racconta che in questo momento «se ho un paziente sintomatico lo tengo a casa se può stare a casa, poi faccio una segnalazione al dipartimento che dovrebbe prendere in carico, ma in questa situazione i numeri sono alti» e capita che l’ASL lo contatti per il tampone e il tracciamento dei contatti con grande ritardo. In Campania i medici di base segnalano attese anche di dieci giorni per sottoporre a un test persone che mostrano sintomi, e che quindi dovrebbero essere testate il prima possibile (per capire la diffusione dell’epidemia, fare una diagnosi certa e molto altro ancora).

In Puglia fra l’altro il passaggio di consegne fra medico di base e ASL – che secondo i protocolli del ministero dovrebbe accompagnare il paziente fino alla fine della trafila – è complicato dal fatto che i medici di base non possono prenotare direttamente il tampone a un proprio paziente, come invece avviene per esempio in Lombardia, Campania ed Emilia-Romagna. La segnalazione del medico di base viene valutata da un altro medico che in teoria dovrebbe contattare il sospetto positivo, fare una diagnosi per telefono e solo eventualmente prescrivere il tampone: nei momenti più concitati questo passaggio appesantisce il sistema, secondo Calabrese in maniera evitabile.

In molti, comunque, ripetono che il sistema sanitario sta facendo il possibile in un momento complicatissimo, in cui i numeri dei contagi aumentano ogni giorno, e sottolineano che finché il numero dei contagi era contenuto il sistema ha retto un po’ in tutte le regioni, e indicano migliaia di percorsi di persone contagiate o sospette contagiate che sono andati a buon fine, senza intoppi o ostacoli.

Il recente enorme carico delle aziende sanitarie regionali, insomma, è stato causato senza dubbio dall’aumento dei contagi che si riscontra in tutta Europa. Ma alcune decisioni prese dall’alto nelle ultime settimane non hanno aiutato, anzi.

Per ridurre al minimo i giorni di quarantena per gli asintomatici che hanno avuto contatti stretti con un positivo e farli tornare più rapidamente in società, il 12 ottobre il ministero della Salute ha cambiato il protocollo previsto per la loro condizione. Mentre in precedenza, secondo una circolare emanata il 29 maggio, era prescritta loro una quarantena di 14 giorni dal contatto, dal 12 ottobre possono sottoporsi a un test il decimo giorno e uscire dalla quarantena in caso di negatività (la stessa possibilità esiste per le persone positive che però non hanno sintomi da più di una settimana).

Il tampone per consentire ai contatti stretti asintomatici di uscire dalla quarantena era stato pensato per velocizzare le procedure, ma secondo alcuni ha finito per contribuire all’ingolfamento del sistema proprio nel momento in cui i numeri sono tornati ad aumentare (e senza che le categorie previste dal protocollo siano state ulteriormente precisate). Ingolfamento che poi crea ulteriore confusione e frustrazione, l’obiettivo opposto della norma introdotta il 12 ottobre.

«Il limite dei 10 giorni anziché 14 ha creato un’aspettativa che non so quanto può essere soddisfatta», racconta Fabio Maria Vespa, segretario regionale della associazione di categoria dei medici di base (FIMMG) in Emilia-Romagna, «dato che si somma alle richieste di tampone per i pazienti sintomatici, ma anche di quelli che fanno forme febbrili e influenze tipiche stagionali». Il non detto, in questi casi, è che i casi sospetti asintomatici debbano imparare a convivere con la possibilità di essere positivi, senza aspettarsi una presa in carico da parte del sistema, per cui le priorità sono altre.

Dall’altra parte, però, testare tempestivamente gli asintomatici che hanno avuto contatti stretti permette di farsi un’idea più chiara della diffusione del contagio, soprattutto in tempi in cui un focolaio può nascere nel giro di qualche giorno. Il fatto che i contatti stretti asintomatici non siano testati, come a volte succede quando si arriva semplicemente al termine dei 14 giorni senza che l’azienda sanitaria si sia fatta viva per il tampone di controllo del decimo giorno, «purtroppo può far perdere le tracce di un eventuale focolaio in crescita», spiega Maurizio Camanzi, segretario provinciale della FIMMG di Bologna.

Se da una parte il protocollo ministeriale contiene delle misure che hanno pro e contro, lascia spazio anche a potenziali paradossi che complicano ulteriormente il lavoro delle aziende sanitarie. Per quanto riguarda l’app di tracciamento Immuni, per esempio, le circolari del ministero contengono scarne informazioni su cosa fare quando si riceve la notifica di un contatto con un positivo accertato. Le linee guida dell’azienda sanitaria di Milano (ATS) fornite ai medici di base prescrivono per esempio che chi riceve una notifica da Immuni deve per forza essere sottoposto al test del tampone, senza il quale non può uscire dalla quarantena (come invece accade dopo 14 giorni ai “normali” contatti stretti di un positivo, se asintomatici). Ma anche in questo caso, queste richieste devono sempre passare dal medico di base, che – sulla base delle testimonianze che abbiamo raccolto – seppur tenuto a richiedere il tampone a volte può suggerire di aspettare qualche giorno in isolamento, se ci sono solo sintomi lievi o nessun sintomo.

Per tutti i motivi elencati qui sopra, nelle ultime settimane sono aumentate le testimonianze di persone che non sono nemmeno riuscite a parlare con le proprie aziende sanitarie, figurarsi prenotare un tampone o consegnare la lista dei propri contatti.

La pressione sotto cui lavorano alcune aziende sanitarie può anche portare gli operatori a fare scelte quantomeno discutibili. Andrea, che vive in Trentino ed è risultato positivo all’inizio di ottobre, racconta che una dirigente dell’azienda sanitaria locale gli ha detto esplicitamente che l’autorità sanitaria non avrebbe fatto un tampone alla sua fidanzata, convivente e perciò contatto molto stretto, nonostante fosse asmatica e perciò potenzialmente vulnerabile.

Nessuna delle storie descritte fin qui era particolarmente peculiare: sarebbe potuta succedere a chiunque. Ad alcuni però è capitato di trovarsi in una situazione non prevista dai protocolli, e perciò fonte di spaesamento e confusione.

Stando ad alcune testimonianze raccolte dal Post, per esempio, le comunicazioni fra medici di base e aziende sanitarie di regioni diverse sono piuttosto zoppicanti. A inizio ottobre Giuseppe ha partecipato a un matrimonio in Puglia. Poco dopo si è scoperto che il ricevimento aveva generato un focolaio da più di cento casi. L’ASL locale aveva deciso di mettere in isolamento tutti gli invitati, da sciogliere soltanto con un tampone negativo. Nel frattempo però Giuseppe era andato a Milano per sostenere tre colloqui di lavoro; in teoria, gli ha spiegato il suo medico di base, l’ASL pugliese avrebbe dovuto aggiornare l’ATS di Milano sulla sua situazione, e fissare un tampone a Milano. Nessuna delle due si è mai fatta sentire, e per partecipare a un colloquio Giuseppe ha scelto di violare il protocollo imposto dall’ASL pugliese (alla fine è stato assunto).

Sempre a Milano, poi, è impossibile accedere alla piattaforma per prenotare un tampone senza aver ricevuto una segnalazione di caso sospetto dal proprio medico di base – che magari lavora in un’altra regione – oppure senza avere la residenza a Milano: due grossi problemi per i lavoratori che si sono appena trasferiti o per gli studenti fuorisede che si erano dimenticati di cambiare il proprio medico di base.

Poi ci sono le persone che iniziano la trafila da asintomatiche ma qualche giorno dopo mostrano sintomi da COVID-19. Da protocollo dovrebbero allertare la propria azienda sanitaria di riferimento e farsi prenotare un tampone. Nel caso ne avessero già prenotato uno da un ente privato – che mediamente nelle ultime settimane avevano tempi di attesa inferiori a quelli delle strutture pubbliche – dovranno disdirlo perché i privati non accettano di testare persone con sintomi. Di conseguenza i tempi per fare un test paradossalmente possono allungarsi, per chi diventa sintomatico dopo avere iniziato la trafila da asintomatico.

Torniamo così alle forzature dei protocolli, l’ultima risorsa per molti dei casi trattati fin qui. Per esempio prenotare il test da un ente privato, magari con qualche sintomo ben nascosto, e spendere un centinaio di euro per anticipare la chiamata dell’azienda sanitaria, che potrebbe non arrivare mai; presentarsi senza appuntamento agli ambulatori o ai drive-through sperando di impietosire i dipendenti che gestiscono l’accettazione, contribuendo però a intasare il sistema. Le circa 300 persone che da qualche giorno si presentano senza appuntamento al Policlinico di Milano incidono parecchio sia sulla capacità dell’ospedale di testare pazienti, che può gestire un massimo di 500 persone al giorno, sia sulla logistica degli ambienti: dove le sistemi in attesa che vengano accettate?

Tutti i medici di base con cui abbiamo parlato segnalano la crescente frustrazione nei propri pazienti generata dall’attuale metodo di gestione, e qualcuno di loro si chiede se possa essere corretta con qualche piccolo aggiustamento, soprattutto da parte delle aziende sanitarie. «In questo momento la gente non ha risposte», spiega Calabrese: «se una persona ha un appuntamento, anche distante, sa che ce l’ha. Aspettare una telefonata che non arriva crea ansia, malessere e tutta un’altra serie di meccanismi» che alimentano la sfiducia nel sistema e la sensazione di incertezza. Secondo una recente rilevazione di SWG, è proprio l’incertezza la sensazione di gran lunga prevalente negli italiani in questo momento.

Per i problemi del sistema, invece, non esiste una soluzione immediata. Ci vorrebbero più soldi, più personale, protocolli precisi al millimetro. La soluzione più realistica di cui si sta discutendo è quella di mettere a disposizione i cosiddetti “test rapidi” a farmacie e medici di medicina generale, senza appesantire il carico delle aziende sanitarie e permettendo così di individuare in anticipo eventuali focolai. Anelli spiega che «a brevissimo» il ministro della Salute Roberto Speranza dovrebbe avviare le prime sperimentazioni, nella speranza che una soluzione del genere sia pronta già nei prossimi mesi.

Anche questa soluzione però ha alcune controindicazioni: per esempio rischierebbe di gravare ulteriormente sui medici di base.

«Il nostro sistema è già in pesante sovraccarico», spiega Vespa, segretario regionale della FIMMG in Emilia-Romagna: «Dai dati che abbiamo nel mese di settembre, che è stato pesante ma non pesante come sarà ottobre, circa il 30 per cento dei pazienti totali si sono rivolti ai loro medici di base nel giro di un mese. Siamo in una situazione in cui i nostri telefoni sono sempre occupati, le nostre mail coperte da valanghe di messaggi». Rendere disponibili i cosiddetti “test rapidi” «per noi sarebbe sicuramente una complicazione», spiega Vespa: «non vuol dire che i medici si tirano indietro rispetto a logiche di supporto e di collaborazione, ma dobbiamo definire bene tutti i particolari».