Il complesso problema degli asintomatici

Il New York Times ha pubblicato un lungo articolo nel quale ricostruisce le mancanze che – a suo avviso e secondo il parere di altri esperti – avrebbero portato per mesi a sottovalutare l’importanza degli asintomatici nella diffusione della COVID-19, la malattia causata dal coronavirus. La ricostruzione affronta uno dei temi più discussi negli ultimi mesi tra virologi, medici, istituzioni sanitarie e governi, arrivando alla conclusione che una maggiore predisposizione a prendere in considerazione le prime ricerche che avevano segnalato il problema dei contagi da individui senza sintomi avrebbe potuto ridurre la diffusione dell’epidemia (per quanto non sia possibile fare stime accurate).

Dalla Cina a Monaco
L’articolo inizia il suo racconto dal lavoro di Camilla Rothe, una ricercatrice specializzata in malattie infettive presso l’ospedale universitario di Monaco, in Germania. Il 27 gennaio scorso Rothe aveva scoperto il primo caso positivo da coronavirus in Germania e uno dei primi in Europa. L’individuo risultato positivo era un suo paziente, ma qualcosa non tornava: poteva essere stato infettato solamente da una persona, in visita dalla Cina, che però non aveva sintomi da COVID-19 e che quindi – per quanto si riteneva all’epoca – non poteva essere contagiosa.

La persona proveniente dalla Cina non aveva mostrato di avere tosse, febbre o affaticamento nei due giorni in cui aveva partecipato a riunioni con quello che sarebbe poi diventato il paziente di Rothe, e il primo positivo in Germania. Solo a giorni di distanza avrebbe detto ai colleghi di essersi sentita poco bene, al suo rientro in Cina, e sarebbero poi passati ancora alcuni giorni prima che fosse sottoposta a un test con tampone che ne avrebbe rivelato la positività al coronavirus.

Il New York Times racconta che alla fine di gennaio Rothe scrisse un’email ad alcuni medici e funzionari sanitari, segnalando di avere dati che evidenziavano la possibilità di contagio da COVID-19 durante il periodo di incubazione, cioè il lasso di tempo che trascorre da quando si diventa infetti a quando si sviluppano i primi sintomi.

Con molte malattie si diventa contagiosi solo quando si è malati, e lo stesso avviene anche con la SARS, il cui coronavirus ha diverse cose in comune con l’attuale. Questa circostanza aveva indotto la maggior parte dei ricercatori a ritenere che la COVID-19 si potesse trasmettere solamente dopo la comparsa dei sintomi.

Rothe scoprì inoltre che altri tre colleghi del suo paziente erano risultati positivi al tampone. Tutti avevano sintomi molto lievi, al punto da passare quasi inosservati: un leggero malessere per il quale non si rimane a casa dal lavoro, né si ottengono particolari attenzioni da parte dei medici.

Sulle riviste scientifiche
Le condizioni dei tre colleghi del primo paziente indussero Rothe a confrontarsi con Michael Hoelscher, il suo capo, che decise di scrivere un’email al New England Journal of Medicine (NEJM) – una delle riviste mediche più importanti al mondo – per segnalare i sospetti sorti nell’analisi del piccolo focolaio di Monaco. Quelli di NEJM si dissero interessati e invitarono i ricercatori tedeschi a proporre qualcosa di concreto da pubblicare.

Il 30 gennaio, intanto, le autorità sanitarie tedesche avevano intervistato la donna cinese che aveva contagiato il paziente di Rothe. In quel momento era ricoverata in un ospedale di Shanghai: raccontò di essersi sentita poco bene durante il volo di ritorno dalla Germania. Ripensando ai giorni precedenti alla sua partenza verso la Cina, disse di avere avvertito qualche dolore alle articolazioni e un poco di affaticamento, ma di avere attribuito queste condizioni al cambio di fuso orario e al jet-lag.

Dopo avere sentito i resoconti delle autorità sanitarie, Rothe e Hoelscher conclusero il loro articolo e lo inviarono a NEJM, facendo quindi interamente affidamento sulle informazioni raccolte da altri sulla fonte del contagio in Germania. Poche ore dopo, l’articolo fu pubblicato su NEJM, ma senza ricevere molte attenzioni: la stessa Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) in quei giorni era al lavoro per comprendere il ruolo degli asintomatici nella diffusione del coronavirus, e invitava a essere molto cauti nel trarre conclusioni.

Rothe e Hoelscher non sapevano che più o meno nelle stesse ore un gruppo di loro colleghi stesse lavorando a una ricerca simile sugli asintomatici, per conto del Robert Koch-Institut (RKI), l’organizzazione federale che in Germania si occupa del controllo e della prevenzione delle malattie infettive. Inviarono il loro articolo a Lancet, un’altra importante rivista medica, ma considerato che le stesse valutazioni erano già state pubblicate da NEJM il loro lavoro non fu pubblicato. I due articoli contenevano comunque una lieve differenza.

Il testo scritto da Rothe diceva che gli infetti sembravano essere contagiosi anche prima della manifestazione “di qualsiasi” sintomo. Il gruppo di lavoro dell’RKI aveva invece scritto che gli infetti sembravano essere contagiosi prima della “piena comparsa” dei sintomi, in una fase in cui gli effetti della malattia sono così lievi da non essere facilmente riconoscibili neppure dagli stessi positivi.

I ricercatori dell’RKI erano arrivati a questa conclusione dopo avere intervistato due volte telefonicamente la donna cinese, ritenendo quindi che la paziente non avesse riconosciuto per tempo i sintomi della malattia. Scrissero quindi al NEJM per mettere in dubbio i toni più categorici utilizzati da Rothe e colleghi nel loro articolo. Ai responsabili della rivista sembrò di essere davanti a una questione di lana caprina e non pubblicarono la nuova lettera.

Confronto e attendibilità
Secondo il New York Times, nei giorni seguenti la questione continuò comunque a essere dibattuta tra ricercatori e autorità sanitarie in Germania. Uno dei responsabili della sanità bavarese chiamò Hoelscher per segnalargli un certo nervosismo da parte delle autorità sanitarie federali per l’articolo pubblicato su NEJM. Gli propose di rivederne alcune formulazioni e di aggiungere ai firmatari i responsabili del gruppo di lavoro sul coronavirus nominato dal governo, ma la proposta non fu accolta da Hoelscher, che intanto iniziava a sospettare che la vicenda stesse diventando “un problema di natura politica”.

Il 3 febbraio, il sito della rivista scientifica Science pubblicò un articolo nel quale raccontava dei dubbi segnalati dal RKI al NEJM sull’articolo di Rothe, portando a un nuovo interesse verso il suo lavoro. Il fatto che lo studio fosse basato sul resoconto di un’intervista fatta da altri con la paziente cinese, e che questa circostanza non fosse segnalata, indusse molti a prendere le distanze dall’articolo di Rothe e a diffidare della sua attendibilità. Per quanto indirettamente, il suo articolo aveva inoltre messo in dubbio l’efficacia del lavoro di prevenzione contro l’epidemia attuato dai governi, quindi non era molto ben visto dalle istituzioni sanitarie governative. Molti paesi mantennero indicazioni estremamente caute sul ruolo degli asintomatici nella diffusione del coronavirus, contribuendo in alcuni casi a generare ulteriori confusioni su un tema così complesso e delicato.

In quei giorni nemmeno l’OMS contribuì a fare molta chiarezza. Inizialmente, l’Organizzazione aveva accolto il lavoro di Rothe (e successive segnalazioni in tema provenienti da altre ricerche) sugli asintomatici, dicendo comunque di ritenere molto più rilevante il ruolo dei sintomatici nella diffusione delle malattia. La pubblicazione dell’articolo su Science fece cambiare le cose, con alcuni esponenti dell’OMS che invitarono a più cautele, definendo “difettoso” il lavoro di Rothe, dichiarazioni che sarebbero state poi ritrattate.

Semantica e medicina
Il New York Times segnala come a quel punto la vicenda divenne in un certo senso di tipo semantico con distinzioni tra: asintomatici, presintomatici e paucisintomatici, per descrivere rispettivamente le persone senza sintomi, quelle che stanno per manifestarli e quelle che ne hanno pochi e lievi. Il dibattito finì per avvitarsi intorno a questi termini, mentre in diversi ospedali si iniziavano a rilevare sempre più casi di positivi contagiosi, ma che non si erano accorti di essere malati. La situazione era frustrante soprattutto a Monaco, dove i medici avevano iniziato a trattare i pazienti del focolaio nato con il primo contagio dalla paziente cinese, rendendosi conto di quanto fosse distante il dibattito pubblico dalla realtà.

In linea di massima, un sintomo è un’alterazione che viene percepita e riferita dal paziente, quando nota qualcosa di diverso dalla normale sensazione che ha del suo corpo e di sé. Un sintomo è quindi soggettivo ed è diverso dal segno, che deriva invece da un riscontro oggettivo ottenuto tramite un esame o un’analisi di laboratorio. Un asintomatico è quindi una persona che non percepisce un cambiamento nel proprio modo di essere e di sentirsi. Può quindi accadere che un paziente non si accorga di essere malato, anche se un esame obiettivo indica la presenza di uno o più segni che fanno sospettare un problema di salute. Nel caso degli asintomatici con coronavirus, i segni che fanno pensare a una COVID-19 possono essere molto lievi e tali da sfuggire a una normale visita medica.

Nelle settimane successive si sarebbero accumulate altre evidenze sulla diffusione del coronavirus da persone prive di sintomi, o con sintomi così lievi da non rendersi conto di essere infette e nella fase iniziale della malattia. Nonostante queste nuove osservazioni, scrive il New York Times, le organizzazioni sanitarie internazionali e i governi nazionali non cambiarono più di tanto la loro linea, limitandosi a dire che non ci fossero ancora elementi tali per sostenere con certezza il contagio da asintomatici.

Col senno di poi, dicono ora alcuni medici e osservatori, mesi fa sarebbe stato opportuno dichiarare che gli infetti senza sintomi fossero contagiosi, ma che non fosse ancora chiaro il peso di questa circostanza sulle dinamiche della diffusione dell’epidemia. Farlo avrebbe però comportato ammettere che le misure restrittive e gli altri provvedimenti decisi dai governi si sarebbero potuti rivelare insufficienti.

Confusione
A inizio marzo, a oltre un mese dalla scoperta del primo caso positivo tedesco, era ormai evidente che le evidenze scientifiche sugli asintomatici dicessero qualcosa di diverso rispetto alla linea tenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Uno studio svolto a Hong Kong valutò che il 44 per cento circa dei contagi analizzati fosse partito da persone prive di sintomi, mentre un’altra ricerca condotta nel Regno Unito era arrivata a ipotizzare che un contagio su due potesse essere causato dagli asintomatici.

Valutata la crescente mole di dati, ad aprile sia le autorità sanitarie europee sia quelle statunitensi avviarono una revisione delle loro linee guida, segnalando come rilevante il ruolo delle persone infette, ma senza sintomi, nella diffusione della COVID-19. Alcuni governi iniziarono a lavorare a sistemi più articolati di tracciamento dei contatti, proprio per sottoporre a tampone anche le persone prive di sintomi, ma che erano entrate in contatto con infetti e quindi potenzialmente asintomatiche e contagiose. Nel frattempo, l’OMS continuò però a fornire messaggi contraddittori, a volte anche a causa di singole dichiarazioni dei suoi funzionari, che avrebbero poi alimentato ulteriormente la confusione.

Dall’inizio della pandemia nel mondo sono stati rilevati oltre 10 milioni di casi positivi al coronavirus e oltre mezzo milione di morti causate dalla COVID-19; i dati sono parziali ed è ormai chiaro che sottostimano ampiamente sia il numero effettivo di contagiati sia il numero dei decessi. È difficile dire se con una linea più chiara sugli asintomatici a partire da febbraio oggi saremmo di fronte a numeri diversi, e a una minore circolazione del coronavirus nel pianeta.

Molte delle cose che ora ci appaiono ovvie erano ancora piuttosto oscure nelle prime settimane dell’epidemia, quando si avevano conoscenze ancora approssimative sul coronavirus e sulle sue modalità di diffusione. La vicenda mostra comunque sia l’importanza del confronto nella comunità scientifica, sia le difficoltà delle istituzioni nell’adattarsi velocemente alle nuove scoperte, che possono sovvertire in parte i piani già decisi di intervento per arginare una pandemia, con le grandi complessità che si porta dietro e con le quali dovremo fare i conti ancora per molto tempo.