Ora negli ospedali bisogna pensare a tutto il resto

Nei primi tre mesi dell’epidemia da coronavirus, ospedali e ambulatori di tutta Italia hanno sospeso le attività che potevano essere rimandate senza rischi per la salute dei pazienti, per alleggerire il carico di lavoro degli operatori sanitari e soprattutto per evitare il rischio di contagio. Superata la fase più acuta dell’emergenza, con gli ospedali che anche nelle zone più colpite sono tornati ad avere le terapie intensive sotto controllo e hanno allestito separazioni più efficaci per i pazienti malati di COVID-19 e tutti gli altri, si sta ponendo il problema di come recuperare quelle visite, quei ricoveri e quegli interventi che sono stati rimandati nelle ultime dodici settimane. A cui, ovviamente, si aggiungeranno quelli ordinari previsti per i prossimi mesi, appesantendo in modo preoccupante un sistema sanitario già caratterizzato da lunghissime liste di attesa e ampiamente sottofinanziato.

Americo Cicchetti, direttore dell’Alta Scuola di Economia e Management dei Sistemi Sanitari dell’Università Cattolica di Roma, aveva stimato che entro la fine di giugno sarebbero stati rimandati circa un milione di ricoveri in tutta Italia, di cui circa una metà per interventi chirurgici, e gli altri per terapie e trattamenti farmacologici. A questi vanno poi aggiunte le visite ambulatoriali, che in parte sono state sostituite da consulenze telefoniche o in videoconferenza, ma quando non era possibile sono state rinviate.

Marco Bosio, direttore generale dell’ospedale Niguarda di Milano, uno dei più grandi della Lombardia, ha spiegato al Post che nella struttura è stata sospesa in questi tre mesi tutta l’attività ordinaria, salvo gli interventi chirurgici non differibili che sono stati spesso eseguiti in strutture esterne convenzionate. A eccezione dell’area oncologica, che ha proseguito l’attività regolarmente, le attività ambulatoriali sono state sospese: anche nei periodi peggiori dell’epidemia, però, circa il 50 per cento delle visite è stato assicurato a distanza, ha detto Bosio. Da inizio maggio le attività non COVID-19 sono progressivamente riprese, «e dalla settimana prossima arriveremo a circa il 60-70 per cento della nostra potenza di macchina».

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Ma nel contesto del sistema sanitario italiano, recuperare le attività rimandate non sarà per niente facile, e richiederà grandi sforzi. «Il nostro SSN è sottofinanziato rispetto agli altri paesi europei: spendiamo circa 1.900 euro l’anno per abitante, contro i 2.500 degli inglesi o i 3.200 dei tedeschi» spiega Francesco Longo, direttore del CERGAS, centro di Ricerche sulla Gestione dell’Assistenza Sanitaria e Sociale dell’Università Bocconi. Tagli decennali ai posti letto e al personale della sanità pubblica hanno comportato, tra le molte cose, liste di attesa lunghe per ricoveri programmati e visite ambulatoriali, «che infatti per il 40-45% sono pagate privatamente dai cittadini».

Se a seconda delle specialità le liste di attesa arrivavano in precedenza a 7, 8 o 9 mesi, con la sospensione delle attività per tre mesi non potranno che allungarsi.

Ma non finisce qui. Gli ospedali e gli ambulatori dovranno essere ripensati non solo nella programmazione dei servizi ma anche fisicamente, prevedendo il mantenimento delle strutture dedicate ai malati di COVID-19 e istituendo percorsi separati in quelle ibride, per evitare che le persone ammalate di COVID-19 che continueranno a finire in ospedale contagino operatori e pazienti. Questo andrà evitato, ovviamente, anche potenziando la medicina territoriale, perché intercetti i casi sospetti a domicilio, prima che arrivino nei pronto soccorso.

Le visite dovranno essere strutturate in modo da non creare assembramenti nelle sale di attesa, gli orari dovranno essere allungati alla mattina presto e alla sera, e al weekend, per consentire un accesso il più possibile ridotto e scaglionato, rispettando le tempistiche per evitare assembramenti. Si dovranno prevedere probabilmente rilevazioni di temperatura all’ingresso, tamponi prima dei ricoveri, e si dovrà ridurre al minimo la presenza di accompagnatori.

Il sistema sanitario, in pratica, dovrà essere ripensato per produrre di più – «il 20-30 per cento», stima Longo – in un contesto pieno di ostacoli alla produttività. Questo aumento dell’efficienza del sistema sanitario in conseguenza dell’epidemia sarà un tema che ci porteremo dietro per due o tre anni, secondo Longo. «Dipende anche a che livello di liste di attesa dobbiamo arrivare: cioè se si vuole tornare al livello di prima, o migliorarlo».

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A questo potrebbe aggiungersi un’altra conseguenza poco raccontata dell’epidemia: tra gli addetti ai lavori, si discute da un po’ di quanti operatori sanitari potrebbero decidere di ricorrere al pensionamento anticipato per via dei traumi psicologici vissuti nella fase più drammatica dell’emergenza. Circola una certa preoccupazione sul potenziale impatto di questo fenomeno su un organico già sottodimensionato come quello del sistema sanitario italiano.

Gli investimenti sulla sanità di questi tre mesi di epidemia si sono concentrati quasi esclusivamente sulla risposta alla COVID-19, che fossero per l’organizzazione delle unità speciali di medici di famiglia (USCA) o per i nuovi posti letto di terapia intensiva. Questa sarà una delle poche conseguenze positive dell’epidemia sul sistema sanitario: l’Italia era in precedenza assai sguarnita in quanto a posti di terapia intensiva per abitante, mentre ora si è avvicinata ai dati di paesi più virtuosi d’Europa come la Germania. Da circa 8,5 ogni 100mila abitanti, l’Italia è arrivata a circa 14,5 (che sono ancora, comunque, circa la metà della Germania). Serviranno anche dopo la fine dell’epidemia, e aiuteranno a smaltire più velocemente le liste di attesa per gli interventi chirurgici.

«Ma in questi tre mesi le patologie definite “ordinarie”, che poi non lo sono davvero, sono state accantonate» dice Carlo Palermo, segretario del sindacato medico Anaao-Assomed. Questo ha comportato, spiega Palermo, un aumento della mortalità per malattie cardiovascolari e forse anche per le malattie oncologiche. «Sono le due principali cause di mortalità in Italia: se si guardano i numeri, se non si interviene rapidamente si rischia di avere più morti da mancato intervento per queste patologie che per COVID-19».

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Come si risolverà, concretamente, il problema dello smaltimento di visite, ricoveri e interventi? Come per tutte le cose della sanità italiana, molto dipenderà dalle regioni, che daranno autonomamente linee guida e obiettivi da raggiungere per i propri sistemi sanitari, lasciando poi che le aziende sanitarie e gli ospedali si organizzino secondo le proprie esigenze e caratteristiche per rispettarli. Ma ci saranno anche grosse questioni che richiederanno decisioni nazionali, a partire dai piani di assunzione per giovani specializzandi e neo-specializzati che rinforzino l’organico sanitario.

La parcellizzazione del sistema sanitario, con l’ampia autonomia affidata alle regioni, è stata una delle questioni più discusse e criticate della risposta all’emergenza del coronavirus. L’impostazione della riorganizzazione del sistema sanitario rappresenta a suo modo un bivio, che impone di scegliere se dare una spinta centralizzatrice o assecondare le differenze sanitarie su base regionale.

«Abbiamo tre prospettive, tutte difficili» spiega Longo. «La prima è di dare incentivi a ospedali pubblici e operatori pubblici per produrre di più: cioè pagare di più gli straordinari e pensare compensi basati sugli obiettivi raggiunti. Ma nel settore pubblico italiano non c’è abitudine a questo approccio: i soldi normalmente vengono distribuiti a pioggia, ma in questo contesto andrebbero dati ai reparti che fanno di più».

Altre strategie possono prevedere un maggiore coinvolgimento del settore privato, un approccio molto contestato e che ha spesso mostrato limiti e controindicazioni, che si allineerebbe però alla direzione presa ormai da tempo da molte regioni, Lombardia in testa. «Il settore privato attualmente ha una produttività al 70 per cento della propria capacità: e si potrebbe portare al 100 per cento», dice Longo, oppure «si potrebbero fare contratti perché i soggetti interamente privati dedichino per esempio metà della propria capacità produttiva al settore pubblico».

Quello che accomuna questi metodi, dice Longo, è in ogni caso la necessità di essere selettivi nei finanziamenti, che siano al pubblico o al privato, cosa che richiede una certa trasformazione culturale del sistema sanitario.

«Stiamo parlando di un personale che ha già dato tantissimo in questi mesi: le condizioni di lavoro sono totalmente saltate, almeno nei centri epidemici» ricorda Palermo. «Nel pensare le soluzioni si è scelto, sbagliando, di fare contratti usa e getta senza stabilizzazione, e questo comporterà problemi: il problema dovrebbe essere risolto con assunzioni più stabili, coinvolgendo gli specializzandi in modo che possano dare una mano nella fase post-COVID-19».