A chi stiamo facendo il tampone?

Per sapere con un grado accettabile di certezza se una persona sia stata infettata o meno dal coronavirus, da diverse settimane è disponibile un test in laboratorio, eseguito decine di migliaia di volte al giorno negli istituti di ricerca di tutto il mondo. Dopo avere perfezionato il test, gli esperti di virologia hanno iniziato a discutere su quali persone sottoporre alle analisi. È qui che sono iniziati i problemi.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’agenzia dell’ONU che si occupa di salute, raccomanda di fare il test a «qualsiasi persona che potrebbe aver contratto l’infezione da coronavirus». È una definizione netta e larga, che si scontra con le difficoltà quotidiane del personale sanitario e gli approcci diversi delle autorità sanitarie locali. In Italia esistono infatti almeno tre orientamenti diversi per stabilire se una persona debba fare o meno il test; e ci sono regioni, come la Lombardia, che non stanno riuscendo a rispettare l’orientamento che hanno scelto.

È un problema sia per chi raccoglie i dati, fondamentali per capire l’andamento del contagio e prevederne lo sviluppo, sia per governo e regioni, che non riescono a organizzare una risposta sufficientemente omogenea. Ciò invita anche a prendere con le molle la conferenza stampa che la Protezione Civile tiene ogni giorno alle 18 per diffondere gli ultimi dati sul contagio, che raccontano un quadro solo in parte rappresentativo della diffusione del coronavirus.

Le basi
Il test o “tampone” si fa con una specie di lungo cotton fioc con cui si raccolgono il muco e i liquidi della gola. Il campione viene poi analizzato in laboratorio attraverso il metodo “RT-PCR”, che serve per amplificare e quantificare il codice genetico all’interno del quale cercare sezioni tipiche dell’RNA del coronavirus (semplificando molto: si confrontano le sezioni trovate con quelle già note e di riferimento). L’analisi è molto complessa e dura diverse ore. Se viene rilevata la presenza di sequenze genetiche del coronavirus, significa che la persona sottoposta al test è positiva. 

Il test viene analizzato da laboratori speciali: ogni regione ne ha almeno uno, e nelle ultime settimane ne sono stati attrezzati in tutta Italia per aumentare via via la capacità di analisi. Ma le risorse di questi laboratori hanno un limite. È per questo che l’Italia non può ancora «fare come la Corea del Sud» e sottoporre al test decine di migliaia di persone al giorno (ci arriviamo: ma il problema non riguarda il kit per il test, come scritto da alcuni giornali). Per quanto riguarda il processo di analisi, alcune aziende stanno studiando come renderlo più rapido e automatizzato, con risultati promettenti ma ancora poco tangibili.

L’OMS raccomanda che al test sia sottoposto il maggior numero possibile di persone, perché il coronavirus può essere trasmesso sia dalle persone che presentano sintomi sia dai paucisintomatici, cioè quelli che ne manifestano pochi al punto da essere considerati asintomatici. Se individuate, le persone contagiate possono essere isolate: in questo modo si «spezza la catena del contagio», per usare le parole del direttore generale dell’OMS Tedros Adhanom Ghebreyesus. Le cose, però, non sono così semplici.

«In assenza di sintomi, il test non appare razionale»
In Italia la diffusione del coronavirus è diventata un caso nazionale verso la terza settimana di febbraio, con la notizia di un focolaio a Codogno, in provincia di Lodi. Dopo alcuni giorni di riflessione in cui il test venne fatto a persone in condizioni molto diverse, il Consiglio Superiore di Sanità, l’organo di consulenza tecnico-scientifica del ministero della Salute, diffuse alcune linee guida per cercare di uniformare l’approccio. Il documento è datato 27 febbraio 2020.

L’indicazione del Consiglio fu di sottoporre al test soltanto le persone che presentavano sintomi riconducibili con sicurezza all’infezione da COVID-19, la malattia provocata dall’attuale coronavirus, e il cui cosiddetto «link epidemiologico» era chiaro. Dovevano avere avuto quindi un contatto stretto con un contagiato, o abitare in una zona interessata (in quel momento soprattutto la provincia di Lodi, il centro del primo focolaio).

Le ragioni citate furono soprattutto due: la scarsa contagiosità delle persone asintomatiche – che in effetti non è ancora stata dimostrata con certezza dalla comunità scientifica – e l’esito negativo in una percentuale di test superiore al 95 per cento. Probabilmente pesò anche la paura che un numero troppo elevato di positivi rispetto agli altri paesi europei generasse grande preoccupazione nel paese. «In assenza di sintomi», si legge nel documento, «il test non appare al momento sostenuto da un razionale scientifico». A supporto della tesi veniva citato anche un parere del Centro europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie, un organo di coordinamento dell’Unione Europea.

Il 9 marzo, quando l’epidemia coinvolgeva ormai buona parte del territorio italiano, il ministero diffuse un’altra circolare (PDF) in cui precisava più chiaramente il profilo delle persone a cui fare il test. L’impostazione rimaneva la stessa: il test si fa solo alle persone con sintomi riconducibili al coronavirus e un legame chiaro con una zona colpita. Ancora oggi il ministero mantiene questa posizione, anche dopo gli inviti espliciti dell’OMS a fare il test su quante più persone possibili.

La circolare del 9 marzo era più dettagliata del documento del 27 febbraio: paradossalmente, però, da allora l’approccio delle autorità locali al test è diventato sempre meno uniforme.

Cosa succede in Italia oggi
La circolare, ancora in vigore, prevede tre profili di persone da sottoporre al test.

Primo: persone che hanno una infezione respiratoria acuta – cioè febbre, tosse o difficoltà a respirare – che non possa essere spiegata con un’altra diagnosi, e che abitano o sono passati per un’area «in cui è segnalata trasmissione locale» del coronavirus.

Secondo: persone che hanno una infezione respiratoria acuta e sono state a «stretto contatto» con una persona contagiata o una probabilmente contagiata. Parliamo soprattutto di familiari, colleghi di lavoro o compagni di squadra di persone su cui ci sono pochi o zero dubbi sul fatto che siano contagiate.

Terzo: persone che hanno un’infezione respiratoria grave, che richiede un ricovero in ospedale.

La circolare espandeva le linee guida del 27 febbraio in modo anche significativo, ma continuava a ritenere vincolante la comparsa di sintomi riconducibili all’infezione da coronavirus. Un’indicazione che presto è stata superata da varie autorità. A seconda del luogo in cui si trovano i sospetti contagiati, dimostra una ricerca compiuta dal Post, il trattamento dei pazienti può essere molto diverso e così il criterio con cui il test viene o non viene fatto.

Le linee guida del governo, infatti, devono essere recepite e applicate da ogni regione, che ha la competenza esclusiva sulla sanità, e soprattutto deve gestire situazioni molto diverse fra loro.

Facciamo un esempio concreto.
Due fratelli vivono nella stessa casa (ma possono essere anche due conviventi, due amici, due semplici coinquilini, eccetera). Il fratello A non ha alcun sintomo. Il fratello B soffre di sintomi compatibili con la COVID-19, ha trascorso il weekend in una grande città del Nord ma non riesce a ricostruire da chi possa essere stato contagiato (primo profilo, secondo la circolare del 9 marzo).

Secondo la prassi raccomandata a livello nazionale, al ritorno dal weekend al Nord il fratello B ha dovuto contattare il proprio medico di base o la propria azienda sanitaria locale (ASL), che quasi sicuramente gli hanno indicato di mettersi in isolamento.

Una volta comparsi i sintomi, B torna a farsi vivo con il medico o l’ASL, rientrando pienamente nel profilo 1. Se B vive in una delle regioni che rispettano la circolare del 9 marzo, a quel punto l’ASL invia in ambulanza una squadra di operatori sanitari che esegue su di lui il test. Solo su di lui, perché suo fratello A non mostra alcun sintomo. A quel punto anche A finisce in isolamento, come prevedono le linee guida ministeriali sull’isolamento per le persone che sono state a contatto con una persona sicuramente contagiata.

Non tutte le regioni, però, stanno adottando i criteri della circolare sui tamponi. Se A e B vivono in una delle diverse regioni che stanno facendo più test rispetto a quelli che prevede il ministero, dopo che B manifesta i primi sintomi la regione farà il tampone sia a lui, sia ad A, sia ai loro genitori e amici più stretti, nella speranza di trovare e isolare tutti i positivi.

Se invece A e B vivono nella regione che dichiaratamente fa meno test rispetto alla circolare – come la Lombardia, la regione che fra l’altro è di gran lunga la più colpita – il tampone non verrà fatto né a B né tantomeno ad A, che non inizia neppure l’isolamento perché non c’è alcuna prova che B sia positivo, nonostante i suoi sintomi.

Se A e B vivono in uno dei posti dove i tamponi sono più frequenti, c’è una buona possibilità che abitino in Veneto.

Il modello-Zaia
«A Vo’ abbiamo fatto i tamponi a tutti, e adesso è il posto più sano d’Italia», ha detto qualche giorno fa il presidente della regione Veneto, Luca Zaia.

Zaia si riferisce al fatto che in uno dei primi focolai dell’epidemia, un paese di tremila abitanti in provincia di Padova, si fosse deciso di fare il test a tutti, visto che la vita di paese aveva aumentato la probabilità che tante persone si fossero contagiate a vicenda. «Qui c’erano i primi due casi, abbiamo fatto i tamponi a tutti, anche se i ‘professoroni’ dicevano che era sbagliato: 3.000 tamponi, abbiamo trovato 66 positivi, li abbiamo isolati 14 giorni, e alla fine c’erano ancora 6 positivi. Così abbiamo chiuso la partita», ha raccontato Zaia in una conferenza stampa.

La ricostruzione di Zaia è tagliata con l’accetta, ma è stata confermata anche da alcuni esperti. Andrea Crisanti, un microbiologo che insegna all’Imperial College di Londra e che ha fatto da consulente per la regione Veneto, ha spiegato alla Stampa: «Il punto di partenza è che l’infezione da coronavirus si diffonde perché c’è una grande percentuale di persone senza sintomi ma infette». Non è chiaro se per «senza sintomi» Crisanti intenda persone realmente asintomatiche o paucisintomatiche, e il tema è ancora dibattuto.

Nei giorni scorsi la strategia usata a Vo’ è stata estesa a diverse altre zone del Veneto. «Con la Croce Rossa raggiungiamo l’abitazione di chi ha chiamato il medico curante perché aveva sintomi. Poi non ci limitiamo a fare il tampone alla persona che ci ha contattato ma ai parenti, gli amici e le persone del vicinato con cui ha avuto delle relazioni. Solo così possiamo evitare il nascere di tanti micro-focolai», ha aggiunto Crisanti, che ha ammesso di fatto che il Veneto non sta seguendo la circolare ministeriale del 9 marzo.

Il modello-Zaia, come viene chiamato informalmente da alcune persone che nelle varie regioni si stanno occupando di gestire la crisi, è evidente anche dai numeri. In Veneto sono stati eseguiti circa 44mila test, un numero paragonabile a quelli fatti in Lombardia, dove però i morti sono stati venti volte tanto. Il tasso di letalità del coronavirus in Veneto peraltro è poco sopra al 3 per cento, più vicino alla media internazionale che a quella fuori scala registrata a livello nazionale e su cui incide fortemente il dato della Lombardia.

La differenza di approccio tra Lombardia e Veneto emerge chiaramente confrontando la percentuale di test risultati positivi sul totale dei tamponi eseguiti. In Veneto dall’inizio dell’epidemia ci sono stati 3.484 contagi accertati, su 44.658 tamponi: vuol dire che il 7,8 per cento dei test è risultato positivo. In Lombardia i casi confermati sono stati 19.884, e i tamponi 52.244: quelli positivi sono stati il 38 per cento. Per avere un paragone: la Corea del Sud, indicata dall’OMS come modello virtuoso per l’estensione dei test eseguiti, resa possibile da una straordinaria velocità e capacità nell’elaborazione dei tamponi, ha fatto oltre 300mila test. Quelli positivi sono stati meno del 3 per cento.

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Diverse altre regioni si stanno muovendo per riprodurre in varie forme il cosiddetto modello-Zaia, ammesso che si possa farlo su decine di milioni di persone. In Emilia-Romagna, la seconda regione dopo la Lombardia per casi registrati, due giorni fa il commissario regionale per l’emergenza coronavirus, Sergio Venturi, ha spiegato: «Partiremo dai dipendenti del Servizio sanitario regionale e dagli operatori sanitari del privato convenzionato per ricercare persone contagiate asintomatiche, ed estendere la ricerca anche tra i loro contatti». Successivamente l’analisi sarà estesa ai dipendenti delle aziende ancora aperte. Le aziende sanitarie di Bologna stanno anche sperimentando i test per fare il tampone in auto, come già succede in Corea del Sud e in alcune città statunitensi.

In Umbria, un funzionario della task force contro il coronavirus che ha parlato col Post racconta che la regione sta seguendo «fedelmente» il decreto ministeriale del 9 marzo, e che si sta attrezzando per proporre il modello-Zaia. Il nuovo piano sarebbe possibile grazie a una nuova tecnologia, sviluppata dalla casa farmaceutica Roche, che promette di analizzare più rapidamente il test e consentirebbe di effettuare circa 100 test al giorno per ogni macchinario, contro i 16 del sistema attuale più diffuso.

Le certezze comunque sono poche, spiega il funzionario, perché i numeri al momento contenuti – in Umbria i casi individuati sono 334 – potrebbero crescere in futuro, cosa che renderebbe difficile gestirli. Non tutti però ritengono che sia una soluzione praticabile a lungo termine.

Il caso unico della Toscana
«Il modello Zaia non è né utile né fattibile», ha spiegato al Post Stefania Saccardi, assessora alla Sanità della regione Toscana. Saccardi sostiene che estendere in maniera piuttosto indiscriminata il test del tampone ingolferebbe i laboratori che analizzano i risultati. L’Italia non è la Corea del Sud, un paese storicamente più preparato ad affrontare le epidemie e che in breve tempo ha messo in piedi 118 laboratori per le analisi dei tamponi del coronavirus.

Inoltre, fare moltissimi test darebbe alle persone che risultano negative l’illusione di essere scampate al contagio (un’osservazione condivisa di recente anche dal ministro della Salute, Roberto Speranza).

Saccardi racconta che al momento la Toscana sta studiando un piano intermedio. In un primo momento, dice, la regione ha rispettato i criteri della circolare del 9 marzo sui profili di persone da sottoporre al test. Poco dopo, però, si è resa conto che il documento era stato di fatto superato: «finché il virus era a Codogno, si poteva chiedere alle persone se fossero state lì», o se avessero frequentato una persona contagiata (parliamo dei primi due profili della circolare). «Poi però il virus è arrivato in Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna, fino a quando il criterio epidemiologico non ha più avuto ragione di esistere». Al momento, perciò, Saccardi dice che la Toscana sta facendo il test a domicilio a tutte le persone che mostrano di avere sintomi compatibili con l’infezione da coronavirus.

Per ottimizzare le risorse, però, la regione sta studiando un piano alternativo che dovrebbe essere attivato a giorni. Sarà disponibile uno «screening sierologico», cioè un macchinario per le analisi del sangue realizzato da un’azienda di Siena, che analizzerà il sangue di 60mila fra operatori sanitari e dipendenti delle aziende sanitarie.

Lo screening permetterà di capire più rapidamente del tampone – si parla di un’analisi che richiede una ventina di minuti – se una persona non sia stata contagiata: le persone che avranno valori che non tornano potranno invece accedere al test per il coronavirus. In questo modo si potrà fare una prima scrematura dei probabili contagiati senza intasare i laboratori e limitando al massimo il contagio negli ospedali toscani. Una volta sperimentato, il sistema sarà reso disponibile ai medici di base, che potranno prescriverlo con linee guida ancora da decidere (ma si presume in maniera meno rigida del tampone).

Saccardi lascia intendere che la decisione di dare la precedenza agli operatori sanitari è stata presa per «evitare quanto accaduto ad altre regioni che al momento sono in emergenza», cioè per evitare che medici e infermieri trasmettano il coronavirus ai pazienti. In realtà la decisione della Toscana potrebbe avere effetti collaterali imprevisti: cosa potrebbe succedere, per esempio, se si scoprisse che un quarto del personale sanitario in Toscana è positivo al coronavirus e deve mettersi in isolamento?

Saccardi, però, dice una cosa vera quando avverte che tutte le regioni dovrebbero prendere delle precauzioni per evitare di fare la fine della Lombardia.

E la Lombardia?
Come hanno spiegato diversi medici di base lombardi al Post, nelle aree più colpite della Lombardia come Milano, Crema, Brescia e Bergamo, il test viene fatto prevalentemente soltanto a chi sta così male da dover essere ricoverato in ospedale. Quindi soltanto al terzo profilo fra quelli citati nella circolare del ministero. Spesso però ultimamente nemmeno a quelli. Al momento in Lombardia sono stati fatti circa 52mila tamponi, risultati positivi in 19mila casi: più di uno su tre, una percentuale enormemente alta.

Il problema ha a che fare soprattutto con la gravità del contagio in Lombardia e col sovraccarico del sistema sanitario. In varie zone della regione è difficile persino ottenere una visita dal personale sanitario, che la Lombardia sta cercando di ampliare richiamando infermieri e medici in pensione o impiegando nei reparti meno impegnativi medici con una specializzazione diversa. Per non parlare del tampone.

La situazione è talmente complicata che diverse fonti suggeriscono che i dati sul contagio in Lombardia siano poco affidabili. Il sindaco di Bergamo Giorgio Gori ha spiegato a Reuters che nella sua città diverse persone muoiono nella propria abitazione o in una casa di riposo prima di essere sottoposte al test del coronavirus, e quindi non vengono registrate nelle statistiche ufficiali. Gori ha raccontato che nelle prime due settimane di marzo sono morte 164 persone nel comune di Bergamo; di queste, soltanto 31 morti sono state attribuite al coronavirus. Ma nelle prime due settimane di marzo del 2019 a Bergamo erano morte soltanto 59 persone: questo fa pensare che altre 77 morti possano essere attribuibili all’epidemia in corso, sia in maniera diretta sia indiretta (potrebbero essere persone che non è stato possibile curare perché gli ospedali sono ormai saturi).

Poi c’è il caso delle persone che arrivano in ospedale con sintomi non gravi, e vengono dimesse prima di essere sottoposte al tampone. Ne ha parlato in una recente intervista a Repubblica Enrico Bucci, che insegna Biologia dei sistemi alla Temple University di Philadelphia. Bucci ha aggiunto che «l’unica cosa certa è che i dati in arrivo dalla Lombardia sono ormai inutilizzabili», proprio perché falsati dall’incapacità del sistema di gestire e fare il test a tutte le persone contagiate.

In una recente conferenza stampa, l’assessore regionale alla Sanità Giulio Gallera ha assicurato che «Regione Lombardia si è sempre mossa secondo le linee guida dell’Istituto Superiore di Sanità», cioè le indicazioni del ministero, ma diverse fonti e testimonianze smentiscono la sua ricostruzione. Il Post ha provato più volte a mettersi in contatto con Gallera, senza ottenere risposta.

La Lombardia sta comunque attrezzando un ambulatorio – non è chiaro se fisso o mobile – per sottoporre al test del tampone le persone che sostengono di essere guarite. È una misura importante per permettere a diverse persone al giorno, con sintomi tutto sommato lievi, di uscire dall’isolamento e in certi casi di tornare a lavorare. Ne ha scritto di recente anche il virologo Roberto Burioni, sostenendo che bisognerebbe evitare di fare tamponi in maniera indiscriminata per poterli riservare a chi può tornare a una vita quasi normale.

La Lombardia considererà guarito chi risulterà negativo a due tamponi eseguiti a distanza di circa 24 ore.

Le eccezioni
Nelle ultime settimane è capitato spesso che persone appartenenti ad alcune specifiche categorie fossero sottoposte al test al di fuori dei protocolli del ministero. Il Post è venuto a sapere di almeno un caso di una persona a cui è stato fatto un test in una struttura pubblica di una grande città del Nord Italia dietro pressioni politiche, senza passare né dal medico di base né dalle ASL. Ma i casi più noti sono sotto gli occhi di tutti: intere squadre di Serie A a cui viene fatto il tampone dopo un caso sospetto, staff di sindaci e politici sottoposti al test, e così via.

Ne ha parlato anche Paola Pedrini, segretaria della Federazione Italiana Medici di Famiglia della Lombardia, che lavora in provincia di Bergamo: «Ogni volta che noi operatori sanitari e medici vediamo un politico o un sindaco che sventolano il risultato del tampone, fatto anche se non hanno sintomi, è molto sconfortante», ha detto in tv, su Nove. Pedrini ha aggiunto che in certe zone il test non è mai stato fatto a medici e infermieri, forse proprio per timore che risultassero positivi e smettessero di lavorare.

I rischi 
I tamponi fatti in maniera eccezionale, comunque, non sono statisticamente rilevanti. Cosa che invece sono i dati che provengono dalla Lombardia, dal Veneto, dalla Toscana e dall’Emilia-Romagna.

In questo momento nei dati sui tamponi – e quindi sui contagiati – che vengono diffusi ogni giorno alle 18 dalla Protezione Civile confluiscono i casi più disparati: dal compagno di calcetto di una persona contagiata in Veneto, passando per l’anziano arrivato già gravissimo in un ospedale lombardo, fino ad arrivare alla ragazza che si è fatta fare il test in automobile in Emilia-Romagna (o al dipendente della regione Sardegna a cui è stato fatto il test in quanto dipendente della regione Sardegna). Ed escludono persone che non sono state testate in Lombardia ma a parità di condizioni lo sarebbero state in Veneto o in Emilia-Romagna.

E cosa si farà quando la Toscana adotterà la sua politica del doppio test, o quando l’Umbria deciderà di replicare il modello-Zaia? Tralasciando i dati, come si giustifica il fatto che anche durante un’emergenza sanitaria l’accesso alle cure stia diventando sempre più legato alla regione dove si abita?

Va detto che anche negli altri paesi europei la situazione non è migliore. In Spagna, il paese europeo più colpito dopo l’Italia, sono stati fatti circa 30mila tamponi, dei quali uno su due è risultato positivo (cosa che fa pensare che la situazione ricordi quella in Lombardia). In Islanda invece stanno facendo il test su buona parte della popolazione, senza particolari criteri. I risultati, insomma, saranno un po’ come le tradizionali mele e pere: una cattiva notizia per tutti quelli che oggi vogliono capirci qualcosa di più, e che domani dovranno studiare la diffusione dell’epidemia per capire come affrontare meglio la prossima che verrà.