Guida definitiva ai contraccettivi

Esistono tanti tipi di metodi anticoncezionali, cioè per avere rapporti sessuali riducendo il più possibile il rischio di concepire: quasi tutti si rivolgono alle donne, alcuni non sono farmaci, solo uno protegge anche dalle malattie sessualmente trasmissibili, la maggior parte prevede una prescrizione medica; di alcuni si parla molto, mentre altri (anche se sono efficaci) sono meno conosciuti e diffusi in Italia. Scegliere quello più adatto per sé potrebbe non essere semplice e ogni persona avrà un racconto molto personale e contrario a quello di un’altra su uno stesso metodo; poi ci sono i luoghi comuni e le false credenze che continuano a circolare. Per cominciare è quindi necessario conoscere tutte le opzioni che in teoria si hanno a disposizione (oltre che sapere bene come funziona il proprio corpo). Ma è anche utile sapere che oltre ai criteri medici che devono guidare nella scelta sono fondamentali anche i criteri non medici, cioè inclinazioni e preferenze personali. Sulle prime ci si dovrà affidare obbligatoriamente a uno specialista, sul resto saranno invece le dirette interessate a dover dire qualcosa.

Solo per scrupolo
Siamo tutte sicure di sapere da cosa dipenda il sanguinamento che avviene ogni mese nelle nostre vagine? Riassumendo: nella donna in età fertile, l’utero si prepara ogni mese a “ospitare” una gravidanza; se il concepimento non avviene, il processo ricomincia da capo. Anche se di solito si chiama “ciclo”, il momento del sanguinamento è solo la sua fase finale, cioè la mestruazione: se una donna è in età fertile ha dunque tutti i giorni il “ciclo”, ma solo alcuni giorni del ciclo avrà le mestruazioni.

Cosa sono davvero le mestruazioni

Il sangue mestruale è composto principalmente dal rivestimento interno dell’utero che il corpo aveva preparato per la possibile gravidanza. Questo rivestimento, l’endometrio, si inspessisce all’inizio di ogni ciclo: il corpo produce infatti degli ormoni che stimolano la maturazione dei follicoli sulla superficie dell’ovaia e che, mentre maturano, producono l’estrogeno. Quando un uovo (qualche volta più di uno) è maturo viene lasciato libero da un follicolo e inizia a rotolare attraverso la tuba in attesa dell’arrivo di uno spermatozoo. Il follicolo, svuotato dall’ovulo che conteneva, si trasforma in una piccola massa (il corpo luteo) che produce altri ormoni (come il progesterone) che a loro volta continuano a modificare la mucosa interna dell’utero e i seni, rendendoli più adatti alla gravidanza. Se l’ovulo non viene fecondato, dopo quattordici giorni il corpo luteo si atrofizza e non produce più nulla. La mucosa interna dell’utero, che non è più sostenuta dagli ormoni, si sfalda, comincia a sanguinare, fuoriesce dalla vagina e dà inizio alla mestruazione. Se l’ovulo viene fecondato, il corpo luteo viene salvato dallo sfaldamento e continua a produrre progesterone ed estrogeni, cioè gli ormoni che impediscono ad altri follicoli di raggiungere l’ovulazione.

Alcuni metodi contraccettivi intervengono direttamente su questo intero processo: quelli ormonali funzionano cioè come una specie di corpo luteo artificiale e ingannano il corpo bloccando l’ovulazione. Altri non ingannano nessuno: creano un ambiente ostile o funzionano come delle barriere meccaniche. In entrambi i casi si impedisce agli spermatozoi di agire. Ma la storia è un po’ più complicata: solo un contraccettivo protegge dalle malattie sessualmente trasmissibili, ma non è il più sicuro, mentre altri molto più efficaci non lo fanno; altri ancora hanno, per le donne, dei benefici che vanno oltre la funzione primaria di evitare una gravidanza. L’insieme di tutte queste informazioni (oltre ad una valutazione soggettiva e specialistica delle controindicazioni e ad una valutazione – da non sottovalutare – dei propri limiti e del proprio modo di vivere) può guidare nella scelta di ciò che è meglio per sé.

Gli anticoncezionali si possono dividere in diverse categorie in base alla loro efficacia sul lungo e breve periodo, al metodo di assunzione, al posto in cui si trovano, alla sicurezza o al modo in cui agiscono. Le distinzioni principali che si possono trovare anche su internet sono tra contraccettivi ormonali (la pillola, ad esempio), contraccettivi intra-uterini (la spirale) e metodi di barriera (preservativo maschile, femminile e diaframma). A questi vanno aggiunti i metodi chimici, i metodi naturali che si basano sul controllo dell’atto sessuale o del corpo della donna, i metodi di emergenza e i metodi non reversibili come la sterilizzazione.

Chi usa cosa?
La quantità spesso non è un buon indicatore, ma sapere come funzionano le cose intorno a noi può essere comunque utile. Secondo l’ISTAT (la ricerca è del 2014) i metodi contraccettivi più utilizzati in Italia sono: il preservativo (42,4 per cento), la pillola (24,3 per cento), il coito interrotto (17,5 per cento), altri metodi naturali (4,2 per cento), la spirale (4 per cento), l’anello vaginale (2,1 per cento), il cerotto (1,5 per cento), la sterilizzazione (1,4 per cento) e il diaframma (1,2 per cento).

Un’indagine condotta dalla Società italiana di ginecologia e ostetricia nel 2013 ha rilevato poi che il 42 per cento delle ragazze italiane con meno di 25 anni non aveva utilizzato nessun metodo contraccettivo durante la prima esperienza sessuale. Il 43 per cento aveva fatto ricorso al preservativo, l’1 per cento al cerotto o all’anello e solo il 14 per cento alla pillola. Rispetto a un’analoga ricerca del 2010 si è registrato un incremento del 5 per cento di ragazze che affronta l’inizio della propria attività sessuale con un’altra persona senza utilizzare precauzioni. Complessivamente, in Italia la contraccezione ormonale è utilizzata dal 16,2 per cento della popolazione, un dato fra i più bassi in Europa.

A livello mondiale invece (secondo una ricerca delle Nazioni Unite del 2015) il 64 per cento delle donne, sposate o con una relazione stabile, ha usato un metodo contraccettivo. I valori più bassi sono quelli registrati in Africa mentre nell’America del nord si arriva al 75 per cento. La sterilizzazione femminile e i dispositivi intra-uterini sono i due metodi più scelti dalle donne (rispettivamente il 19 per cento e il 14 per cento). Gli altri metodi utilizzati sono la pillola (9 per cento), il preservativo (8 per cento) e l’impianto sottocutaneo (5 per cento).

Come funzionano i contraccettivi ormonali e le mestruazioni inutili
I contraccettivi ormonali forniscono una dose minima di ormoni simili a quelli prodotti naturalmente che ingannano il corpo e scollegano il cervello dalle ovaie: il cervello dosa ogni giorno gli ormoni necessari e se sente che ce n’è una quantità sufficiente, dice alle ovaie che non serve che lavorino. Questi ormoni artificiali stimolano anche la mucosa uterina interna, ma essendo in dosi molto basse la mucosa cresce pochissimo: e questo spiega perché le mestruazioni di chi prende questo tipo di anticoncezionali possano essere piuttosto scarse. Quando si sospende ciclicamente l’assunzione del contraccettivo (quando ad esempio si sospende ogni tre settimane la pillola o si tolgono cerotto e anello vaginale) gli ormoni non sostengono più la mucosa che scende, provocando le mestruazioni. O meglio: delle pseudo-mestruazioni perché non seguono un’effettiva ovulazione. Quelle indotte dai metodi ormonali sono infatti delle finte mestruazioni che vengono provocate dalla sospensione degli ormoni contenuti nel contraccettivo che, di per sé, mette a dormire le ovaie.

Alla base dell’idea di una finta mestruazione c’erano e ci sono tuttora soprattutto un motivo psicologico e una credenza molto diffusa. Quando quella che oggi chiamiamo “pillola” venne inventata negli Stati Uniti tra gli anni Cinquanta e gli anni Sessanta,i si pensò di rendere il più “naturale” possibile tutto il processo: si pensava, ma in molti lo pensano ancora oggi, che avere mensilmente le mestruazioni fosse sintomo di benessere e che non averle fosse al contrario segno di cattiva salute (questo dipende a sua volta dall’associare le mestruazioni alla fertilità). E così venne inventata anche una finta mestruazione, provocata dalla sospensione degli ormoni contenuti nella pillola. È vero che nei periodi di forte stress o in caso di malnutrizione il ciclo si può interrompere ed è vero che le donne che non hanno mestruazioni regolari dovrebbero consultare un medico. Ma bisogna anche sapere che se si utilizza una forma ormonale per il controllo delle nascite, il ciclo mensile è già artificialmente indotto e non naturale e che il sanguinamento da sospensione non serve a niente: è un po’ come cambiare le lenzuola ogni mese se nessuno ha dormito in quel letto. Diversi studi hanno anzi dimostrato che cambiarle ogni mese inutilmente può avere delle conseguenze negative: le donne fanno meno figli rispetto al passato e sanguinano molto di più. Sanguinare meno quando non serve può dunque essere vantaggioso per la salute (oltre che per il proprio benessere generale): diminuisce il rischio di tumore all’endometrio, di anemia, e tutti quei sintomi fastidiosi o dolorosi e invalidanti associati alla sindrome premestruale o alla mestruazione stessa.

Tra i contraccettivi ormonali si possono distinguere quelli combinati (contengono progesterone ed estrogeni) e quelli progestinici (contengono solo progesterone e non estrogeni).

I contraccettivi ormonali combinati

(Pillola estroprogestinica o progestinica, cerotto, anello vaginale)

Tra i contraccettivi ormonali combinati ci sono la pillola estroprogestinica, il cerotto ormonale e l’anello vaginale. Si “assumono” in modi diversi, ma agiscono tutti allo stesso modo e proteggono tutti in modo molto efficace da una gravidanza non voluta: inibiscono l’ovulazione, rendono difficile per gli spermatozoi penetrare il muco nel collo dell’utero e limitano la crescita della mucosa dell’utero. I principi attivi dei preparati ormonali combinati si possono deglutire sotto forma di compressa (pillola), si possono assimilare attraverso la pelle (cerotto ormonale) o direttamente attraverso la mucosa della vagina (anello vaginale). In ogni caso non influiscono sulla fertilità femminile, sono reversibili dopo la sospensione, prevedono una prescrizione medica e si possono comprare in farmacia. Possono poi avere degli effetti positivi che vanno al di là della contraccezione, ma non proteggono dalle malattie sessualmente trasmissibili.

Tutti e tre questi metodi hanno un grandissimo vantaggio: permettono di programmare e di spostare il momento del sanguinamento saltando uno o più giri. Basterà iniziare una nuova confezione di pillole senza interruzione o sostituire sempre senza pause cerotto e anello.

Per alcune i contraccettivi ormonali combinati sono però controindicati e cioè per tutte quelle donne che per vari motivi non possono assumere estrogeni. L’estrogeno è il principale ormone femminile ed è stato introdotto nei contraccettivi ormonali per arrivare a un miglior controllo del ciclo e per controbilanciare gli effetti negativi del progestinico. Ha poi conseguenze sull’elasticità dei tessuti, sulla lubrificazione della vagina, sull’umore e altro ancora. Riassumendo, quindi: se non è controindicato è meglio che ci sia e nei preparati di ultima generazione i dosaggi sono comunque molto bassi.

Una volta stabilito che si possono assumere estrogeni, nella scelta fra i tre diversi metodi di assunzione – essendo tutti molto efficaci, se usati correttamente – diventano fondamentali le preferenze personali e il proprio stile di vita: la pillola richiede molta attenzione e regolarità perché è giornaliera (chi viaggia molto, oltre a ricordarsi di prendere la pasticca alla stessa ora dovrà anche tenere conto dei fusi orari), il cerotto è settimanale (ma per chi fa molto sport può non essere la soluzione migliore o più comoda) e l’anello vaginale è mensile.

La pillola estroprogestinica è la più vecchia e la più conosciuta tra le contraccezioni ormonali. Normalmente viene venduta in confezioni «calendario», che aiutano a tenere sotto controllo l’assunzione che deve essere quotidiana. Oltre alle pillole da prendere per 21 giorni con una pausa di 7 giorni tra una confezione e l’altra, ci sono quelle a ciclo esteso: vanno prese senza interruzione e permettono di avere quattro cicli programmati l’anno. Nella confezione (composta da tre blister) le pillole finali sono placebo. Per essere affidabile la pillola richiede affidabilità: deve cioè essere presa tutti i giorni preferibilmente alla stessa ora ed è dunque adatta a chi è constante e poco smemorata (esistono comunque molte applicazioni per smartphone che ricordano quando è il momento di assumere il contraccettivo: alcune sono gratuite e tutte molto semplici da usare). Se ci si scorda, la compressa dimenticata può essere presa entro le 12 ore successive per garantire l’efficacia contraccettiva. Se invece il ritardo supera le 12 ore, è preferibile proseguire e consumare tutta la confezione utilizzando però nel frattempo un altro metodo contraccettivo.

Rispetto alla pillola, il cerotto ormonale e l’anello non interferiscono con il sistema gastrointestinale e non passano dal fegato, quindi possono essere tollerati meglio. Il cerotto funziona attraverso la pelle ed è settimanale: è sottile e grande 4,5 centimetri per lato. Deve essere applicato sulla pelle pulita, asciutta e sana e ci sono dei posti in cui è preferibile metterlo: sedere, pancia, parte esterna del braccio, ma non sul seno. Il cerotto va messo una volta la settimana per tre settimane più la solita settimana di sospensione (se si vuole sanguinare una volta al mese). Se il cerotto si stacca ed è rimasto staccato per meno di 24 ore, può essere applicato di nuovo senza alcun pericolo. Se invece si è staccato da più di 24 ore, occorre sempre applicare un nuovo cerotto e iniziare un nuovo ciclo dall’inizio usando anche un altro sistema contraccettivo. Come è facile intuire, rispetto a un anello vaginale il cerotto ha un maggior rischio di distacco, soprattutto per chi fa sport e in determinati periodi dell’anno (quando si suda). Quindi se rispetto alla pillola il cerotto libera dal peso di un appuntamento quotidiano, va comunque tenuto sotto controllo tutti i giorni.

L’anello vaginale è un piccolo anello di quasi 6 mm di diametro, morbido, flessibile e atossico. Gli ormoni entrano in circolazione in modo costante attraverso la vagina e proprio per questo l’anello contiene dosaggi inferiori di estrogeni e di progestinici. L’anello vaginale si mette una volta al mese: dopo tre settimane va tolto e passati sette giorni ne va inserito uno nuovo. Nella settimana di intervallo (se la si vuole fare) compare la pseudo-mestruazione. L’anello viene inserito direttamente dalla donna nella vagina o a mano o tramite un applicatore simile a quello di alcuni assorbenti interni. Una volta dentro si adatterà al corpo e dove si posizionerà non conta. C’è bisogno di dire che è impossibile che vaghi all’interno del corpo, perché l’unico passaggio dovrebbe essere la cervice che ha invece un diametro ben inferiore a quello dell’anello? No. Per toglierlo basterà riagganciarlo con un dito e tirare. L’anello vaginale non si sente, non dà fastidio, non viene generalmente percepito dal partner e se accade non è un grande problema: non provoca dolore e non c’è rischio di escoriazioni. Se, caso raro, l’anello venisse espulso, può essere lavato con l’acqua e reinserito subito. L’anello vaginale è utile per chi ha difficoltà a ricordarsi di assumere tutti i giorni la pillola ed è una buona soluzione quando si hanno problemi gastrointestinali che possono compromettere l’efficacia della pillola.

I contraccettivi ormonali senza estrogeni (progestinici)

(Minipillola, inziezioni, impianto ormonale)

La pillola senza estrogeno (chiamata anche minipillola) va presa tutti i giorni senza interruzioni, contiene solo progestinico ed è l’unica ad essere consigliata come prima scelta nelle donne che non possono assumere estrogeni o che stanno allattando. L’assenza di estrogeno può però provocare irregolarità nelle mestruazioni e altri effetti collaterali che sono invece più gestibili con la pillola estroprogestinica. Tra i metodi progestinici oltre alla minipillola, ci sono le iniezioni ormonali, l’impianto sottocutaneo e una tipologia di spirale. Con le iniezioni il progestinico viene rilasciato lentamente in circolo dal punto dell’iniezione che va fatta ogni tre mesi e svolge quindi un’azione ritardata e prolungata nel tempo. Le iniezioni sono molto poco usate in Italia – comportano il fatto di andare ogni tre mesi dal medico – ma sono comunque efficaci con minime controindicazioni.

L’impianto ormonale è un contraccettivo a lungo termine che va inserito nel braccio da un ginecologo tramite una piccola operazione in ambulatorio che dura al massimo 5 minuti e che non richiede incisioni. L’impianto è efficace per 3 anni. Consiste in un piccolo bastoncino lungo 4 centimetri e spesso 2 millimetri fatto di materiale plastico, atossico, anallergico e privo di lattice e silicone. Ha un’efficacia molto elevata ma è comunque una scelta semi-permanente: lo si può ovviamente rimuovere quando si vuole ma la procedura è un po’ più complicata rispetto a smettere di prendere una pillola o di togliersi un cerotto. Tra i metodi ormonali progestinici rientra anche un certo tipo di spirale, ma ci arriviamo.

La spirale 

Come l’impianto, anche la spirale è un contraccettivo a lunga durata: generalmente è a forma di T ed è il ginecologo ad inserirla all’interno dell’utero attraverso il canale cervicale (l’applicazione richiede pochi minuti, può essere fastidiosa e un po’ dolorosa, ma una volta finita poi non ci si pensa più per anni). Un filo attaccato alla base della spirale resta nella parte alta della vagina e serve per controllarla o rimuoverla. La spirale misura tra i 20 e i 35 millimetri, è fatta di materiale plastico ed è in parte ricoperta da un sottile filamento di rame. Non contiene quindi ormoni, ma attraverso i filamenti di rame agisce localmente provocando una reazione da corpo estraneo: crea insomma un ambiente sfavorevole per l’ovulo e per gli spermatozoi all’interno dell’utero. La spirale ha un’efficacia elevata e una volta rimossa è un metodo rapidamente reversibile. Alcune spirali contengono invece del progesterone che viene rilasciato in modo graduale. Questo tipo di spirale viene utilizzata non solo a scopo contraccettivo, ma anche in caso di mestruazioni abbondanti.

I metodi di barriera

(Preservativo maschile, femminile, diaframma)

I metodi di barriera si chiamano così perché agiscono meccanicamente come una barriera, impedendo agli spermatozoi di risalire fino all’utero. Esiste il preservativo maschile, ma anche quello femminile, e poi c’è il diaframma.

Sul preservativo in generale vale la pena ricordare che è l’unico e solo sistema che protegge da malattie a trasmissione sessuale. Se non si hanno relazioni stabili o non si hanno certezze sulla salute del partner, il preservativo va comunque sempre usato e aggiunto agli altri metodi contraccettivi come protezione. Il preservativo femminile è una guaina cilindrica simile al preservativo maschile, ma un po’ più spessa e con due anelli su entrambe le estremità, uno un po’ più grande e l’altro un po’ più piccolo. Un’estremità, quella più piccola, è sigillata ed è la parte che deve essere introdotta nella vagina prima del rapporto e spinta fino ad aderire al collo dell’utero, mentre l’altro anello rimane all’esterno della vagina: copre in parte anche i genitali esterni ed è da lì che si deve inserire il pene. Non richiede prescrizione medica o esami, si può acquistare in farmacia, ma è piuttosto caro.

Il diaframma è una cupola di gomma, fissata su un anello flessibile che la donna da sola mette sul fondo della vagina prima di un rapporto sessuale: copre il collo dell’utero e impedisce agli spermatozoi di penetrare. L’uso del diaframma è sempre consigliato in abbinamento con un prodotto spermicida che va spalmato dappertutto: sui bordi e sul fondo. Ha un’efficacia medio alta, ma solo se lo si usa con lo spermicida. Dopo il rapporto deve essere tenuto in vagina per circa 8 ore perché gli spermatozoi possono sopravvivere parecchie ore. Il diaframma viene prescritto dopo una visita ginecologica, perché si deve adattare perfettamente alla donna che lo usa e deve essere, quindi, della misura giusta (la misura, poi, si può modificare a seguito di una gravidanza o se si ingrassa molto). Può essere riutilizzato e dopo l’uso deve essere lavato con acqua e sapone neutro, asciugato e riposto in una scatola. È importante che venga controllato in controluce, per assicurarsi che la gomma non sia più sottile in alcuni punti o bucata, e richiede comunque un po’ di esperienza e familiarità per riuscire a ad essere posizionato in modo corretto.

Gli altri

I metodi naturali sono quelli basati sul controllo dell’atto sessuale o del proprio corpo: sono naturali nel senso che non influiscono sul corpo e non prevedono la presenza o l’uso di alcun corpo estraneo, ma proprio per questo sono in assoluto i più rischiosi. Il più famoso e praticato è il coito interrotto: oltre a basarsi sul fatto che ci si affida totalmente all’altro – che deve interrompere il rapporto prima dell’eiaculazione – ha un’efficacia molto bassa, è stressante e presuppone un’alta capacità di controllo da parte dell’uomo. Infine: è possibile che anche al più grande esperto fuoriesca del materiale spermatico durante il rapporto e prima dell’eiaculazione vera e propria. Tra gli altri metodi naturali, l’Ogino-Knaus si basa su un calcolo probabilistico del preciso momento dell’ovulazione, sulla base della durata del ciclo. In sostanza: si basa sul fatto di non avere rapporti sessuali nella fase centrale del ciclo: è poco sicuro e non è adatto a donne con cicli irregolari. Ci sono poi dei metodi basati sull’osservazione di alcuni parametri corporei che si modificano durante il ciclo: il muco cervicale (metodo Billings) o la temperatura basale. Durante le fasi del ciclo mestruale sia il muco che la temperatura interna del corpo (anche quella vaginale) si modificano: ma si possono modificare anche a causa di stress, debolezza, infiammazioni, cambi di stagione, infezioni.

Tra i metodi contraccettivi va inserita anche la contraccezione di emergenza, che va considerata appunto come una contraccezione e non, come molti invece cercano di sostenere, come un metodo per l’interruzione volontaria della gravidanza, dal quale si differenziano per principi attivi, tempi di assunzione e meccanismi di azione. I contraccettivi di emergenza sono la pillola del giorno dopo – che nonostante il nome ha effetto fino a tre giorni – e la pillola dei cinque giorni dopo. L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha stabilito che uno di questi farmaci utilizzati come pillola del giorno dopo, Norlevo, può essere acquistato in farmacia dalle maggiorenni senza ricetta e che la stessa cosa vale anche per la pillola dei cinque giorni dopo conosciuta con il nome EllaOne.

E quindi?
In generale, dopo essersi fatte una minima idea, ecco le domande più importanti da fare al proprio medico:

Quanto è efficace?
Come mi devo comportare per usarlo al meglio? (ogni metodo porterà poi ad altre domande: se mi dimentico la pillola? E se l’anello vaginale sguscia fuori?)
Come agisce?
Quali sono gli effetti collaterali di cui tutte parlano?
Quali altri benefici potrei avere?
Quali sono i segni e i sintomi che mi devono spingere a tornare qui?
E la fertilità dopo la sospensione?
È un metodo efficace nella prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse?