I Repubblicani stanno riprovando ad abolire Obamacare, per l’ennesima volta

In questi giorni negli Stati Uniti i Repubblicani si stanno dando di nuovo molto da fare per approvare una modifica della cosiddetta “Obamacare”, la storica riforma sanitaria entrata in vigore nel 2013, e la nuova proposta al momento sembra mettere d’accordo le principali correnti del partito. Due precedenti tentativi di rimpiazzare la riforma, in marzo e in luglio, non erano riusciti a guadagnare consensi sufficienti sia dentro sia fuori dal partito ed erano falliti in modo piuttosto spettacolare. La nuova proposta contiene diversi tagli ai fondi federali per la sanità, abolisce alcuni importanti paletti previsti da Obamacare e dà maggiore libertà agli stati su come spendere questi fondi. Secondo i Democratici, se approvata la riforma potrebbe far perdere la copertura sanitaria a milioni di persone; secondo i Repubblicani, invece, la riforma ridurrebbe drasticamente le spese per il governo federale, introducendo criteri più oculati di distribuzione dei fondi.

La riforma sarà votata a giorni, probabilmente la prossima settimana, anche perché il 30 settembre scadono alcune agevolazioni procedurali che al momento permettono al Senato di approvare la legge con soli 51 voti su 100, al posto dei 60 che normalmente sono necessari per riforme di questo tipo. Anche il presidente americano Donald Trump ha già dato il suo appoggio alla proposta di riforma.

I would not sign Graham-Cassidy if it did not include coverage of pre-existing conditions. It does! A great Bill. Repeal & Replace.

— Donald J. Trump (@realDonaldTrump) September 20, 2017

La nuova proposta (PDF) è stata avanzata da due politici Repubblicani moderati e molto rispettati al Congresso come Lindsey Graham e Bill Cassidy (il quale fra le altre cose è medico e in passato ha lavorato a cliniche che offrivano assistenza sanitaria gratuita). La proposta Graham-Cassidy propone di eliminare diversi pilastri di Obamacare – fra cui l’obbligo per ciascuna persona di ottenere una copertura sanitaria – e di radunare i vari sussidi federali in un unico finanziamento a fondo perduto che verrà versato a ciascuno stato.

Semplificando molto, Obamacare ha avuto il grande merito di fornire una copertura sanitaria a persone che prima ne erano sprovviste – tramite l’espansione del programma gratuito per i più poveri, Medicaid, e i sussidi federali – e di migliorare quelle già disponibili per i lavoratori a basso-medio reddito. La riforma è stata realizzata aumentando le tasse sui più ricchi e facendo pagare di più a loro – e in alcuni casi alla classe media – la propria assicurazione sanitaria. Con la Graham-Cassidy sparirebbero i sussidi e l’espansione del Medicaid: ogni stato sarebbe libero di investire quei soldi come vuole, per esempio in programmi molto mirati per alcune fasce di popolazione, oppure per riproporre agevolazioni già attive con Obamacare. I Repubblicani, insomma, sostengono che grazie alla nuova riforma ci sarà una spesa più mirata e oculata dei soldi del governo, visto che sarà gestita in autonomia dai singoli stati e non dal governo federale.

Dopo un primo periodo di transizione, a ciascuno stato verrà data una cifra diversa calcolata con alcuni parametri fra cui la densità della popolazione e il tasso di povertà. Sulla carta sembra una misura equa ed efficiente, ma secondo alcuni non tiene conto del fatto che diversi stati in questi anni hanno approfittato dei sussidi disponibili e aumentato di parecchio le proprie spese sanitarie: per esempio quelli che hanno espanso il Medicaid, una misura prevista da Obamacare ma resa soltanto facoltativa da una sentenza della Corte Suprema del 2012.

In questi anni i programmi di Medicaid sono stati espansi soprattutto dagli stati governati dai Democratici, mentre diversi stati del sud in mano ai Repubblicani si sono rifiutati di farlo, sostenendo che comportasse una spesa troppo ingente. Con la Graham-Cassidy, gli stati Democratici che hanno aumentato le spese sanitarie saranno in grossa difficoltà – secondo un calcolo di un centro studi vicino ai Democratici la California potrebbe perdere 28 miliardi di dollari di fondi all’anno – mentre gli stati che non avevano espanso il Medicaid potrebbero ritrovarsi con più soldi di prima. Sul New Yorker, il giornalista John Cassidy l’ha definita «una mossa sfacciatamente politica». Altri, come il professore universitario Tyler Cowen, la ritengono una misura “egalitaria”, che garantisce più soldi a stati rurali e in declino economico come quelli del sud.

In generale, però, sembra che questi nuovi parametri porteranno comunque a un taglio dei fondi per le spese sanitarie da parte del governo federale. Il Congressional Budget Office, l’organo indipendente del Congresso che si occupa di valutare l’impatto economico delle nuove leggi, ha fatto sapere che diffonderà una stima all’inizio della prossima settimana. Diversi giornalisti che si occupano di riforma sanitaria stanno invece citando un report del Center on Budget and Policy Priorities, un centro studi vicino ai Democratici, secondo cui entro il 2026 il governo federale spenderà il 34 per cento in meno di quanto attualmente fa il governo federale per Obamacare, grazie a tagli complessivi per 83 miliardi di dollari.

Ma i problemi non riguardano solamente il taglio dei fondi: un altro importante e contestato punto della riforma consente agli stati di declassare dieci cure che Obamacare considera essenziali, e che quindi non possono comportare variazioni nel proprio piano assicurativo: fra queste ci sono il ricovero in pronto soccorso o in ospedale, la disintossicazione da droghe, le cure per patologie legate alla maternità o alla malattia mentale. Declassando queste cure, ciascuno stato potrà consentire alle compagnie assicurative di aumentare il costo della polizza per chi ne ha bisogno o di stabilire un tetto massimo di spese che la compagnia può sostenere per la durata della vita del paziente. Se per esempio un cittadino di questi stati soffrisse di depressione da vent’anni, la compagnia assicurativa potrebbe decidere sia di aumentare il costo della sua polizza sia di porre un tetto alle spese che potrà coprire in medicinali o sedute psichiatriche, lasciando di fatto scoperto il loro cliente. Non è ancora chiaro, comunque, quali e quanti stati intendano declassare queste cure.

Secondo i critici della riforma, lasciare questa possibilità agli stati comporterebbe nuove discriminazioni per le persone che vogliono dotarsi di una assicurazione sanitaria ma hanno già avuto malattie che necessitano cure molto costose – che Obamacare aveva di fatto annullato, impedendo che questa condizione finisse nei criteri per stabilire il costo di una polizza – o un trattamento sanitario immediato.

È esattamente la condizione in cui si è trovato il figlio del celebre conduttore americano Jimmy Kimmel, Billy, nato con una rara malattia cardiaca che ha reso necessario un costosissimo intervento a cuore aperto poco dopo la nascita. Martedì Kimmel ha criticato duramente la proposta Graham-Cassidy, sostenendo che se venisse approvata un genitore nelle sue condizioni sarebbe costretto a pagare centinaia di migliaia di dollari per salvare la vita di suo figlio. Fra l’altro era stato lo stesso Bill Cassidy, qualche mese fa, ad annunciare che avrebbe votato una nuova riforma sanitaria solo se avesse passato il “Jimmy Kimmel test”, se cioè avesse previsto cure gratuite per le persone nelle condizioni di Kimmel.

Non è ancora chiaro se la riforma possa effettivamente passare: molti Repubblicani sembrano essere favorevoli solo perché abolire Obamacare sarebbe una vittoria politica enorme, e perché tutto sommato la Graham-Cassidy sembra strutturata meglio delle precedenti proposte. Al momento i Repubblicani controllano 52 seggi al Senato, più quello del vicepresidente (che presiede l’aula e che in casi eccezionali può partecipare al voto). Finora solo il super-conservatore Rand Paul si è detto contrario alla proposta, mentre John McCain – che aveva fatto fallire quella precedente – Susan Collins e Lisa Murkowski sono ancora indecisi. Per passare, la legge ha bisogno del sostegno di almeno due di loro.