A che punto è la riforma sanitaria dei Repubblicani

Il Senato degli Stati Uniti sta lavorando da tempo a un disegno di legge che cancelli parte della riforma sanitaria approvata dall’amministrazione di Barack Obama, la cosiddetta “Obamacare”. Un disegno di legge preparato con lo stesso scopo era stato approvato dalla Camera dei Rappresentanti, l’altra camera del Congresso, lo scorso maggio: i senatori hanno però dovuto riscriverne una propria versione perché il testo della Camera non aveva possibilità di passare al Senato. La maggioranza dei Repubblicani, infatti, ha un margine molto minore rispetto alla Camera: sono 52 su 100 e servono 51 voti perché la legge venga approvata. Due senatori Repubblicani, Susan Collins del Maine, che ha posizioni moderate, e Rand Paul del Kentucky, che ha posizioni più radicali e libertarie, hanno già detto che non voteranno il disegno di legge. La bozza passerà solo se tutti gli altri senatori Repubblicani dovessero votare a favore: in situazioni di parità il presidente del Senato, che è il vicepresidente degli Stati Uniti Mike Pence, può esprimere il suo voto.

Still deep cuts to Medicaid in Senate bill. Will vote no on MTP. Ready to work w/ GOP & Dem colleagues to fix flaws in ACA.

— Sen. Susan Collins (@SenatorCollins) July 13, 2017

Breve riassunto delle puntate precedenti
L’abolizione e la sostituzione di Obamacare erano state uno dei punti principali della campagna elettorale di Trump, e una delle poche questioni importanti su cui era d’accordo con il resto del Partito Repubblicano. Obamacare fu approvata nel 2010 e fu considerata di portata storica per aver coperto milioni di persone che prima erano sprovviste di assicurazione sanitaria. Da quando hanno provato a sostituirla, però, i Repubblicani hanno incontrato moltissimi problemi. Una prima versione aveva scontentato un po’ tutti: non piaceva all’ala radicale dei Repubblicani – secondo cui era troppo simile a quella vecchia – né a quella dei moderati perché troppo drastica, per non parlare dei Democratici e delle compagnie assicurative (che ci hanno messo un po’ ma si sono ormai adattate all’attuale sistema).

I cambiamenti principali introdotti dalla prima riforma proposta dai Repubblicani erano tre: abolizione dell’obbligo di procurarsi una copertura sanitaria; sostituzione dei sussidi federali con detrazioni sulle tasse per un massimo di circa 4.000 dollari a persona all’anno, assegnate anche in base all’età (con Obamacare si teneva in considerazione solo il reddito); e limitazione del Medicaid, il programma di copertura sanitaria per i più poveri. La bozza era stata ritirata, modificata e ripresentata: si differenziava da quella precedente soprattutto nel trattamento dei pazienti che hanno già delle malattie nel momento di stipulare l’assicurazione sanitaria, a cui sono state tolte diverse garanzie per convincere i Repubblicani più radicali a sostenere la legge. La proposta era poi stata approvata all’inizio di maggio alla Camera.

Ora però c’è il Senato
L’ultima versione del disegno di legge è stata presentata dai senatori Repubblicani giovedì. Non è il primo disegno di legge che la commissione Sanità del Senato – il nome esteso è Committee on Health, Education, Labor and Pensions (HELP) – prova a sottoporre all’aula. Il voto sulla bozza precedente, inizialmente in programma per fine giugno, era stato posticipato perché era evidente che non sarebbe passata. Nel frattempo sono state fatte quattro importanti modifiche al disegno di legge, due per accontentare i senatori Repubblicani più moderati (in generale i senatori lo sono di più rispetto ai deputati), due per accontentare quelli più conservatori.

Tra le modifiche del primo tipo c’è lo stanziamento di 45 miliardi di dollari (l’equivalente di 39 miliardi di euro) per il problema della dipendenza da farmaci a base di oppiacei, uno dei più gravi problemi sociali degli Stati Uniti contemporanei, soprattutto in alcuni stati. La prima versione del disegno di legge prevedeva solo 2 miliardi di dollari per finanziare le cure ai tossicodipendenti da oppiacei. I fondi previsti dalla nuova bozza saranno probabilmente assegnati agli stati sotto forma di sussidi federali distribuiti in dieci anni, e parte di questi soldi finanzieranno la ricerca per trovare strategie migliori per curare le dipendenze. L’altra modifica fatta per accontentare i senatori Repubblicani moderati è la conservazione di due tasse per le famiglie ad alto reddito introdotte dalla riforma sanitaria di Obama: in questo modo la riforma sanitaria dovrebbe presentarsi meno come una «legge che prende ai poveri per dare ai ricchi» e sostenere i costi previsti in altri cambiamenti fatti alla legge di Obama.

Tra le cose chieste da alcuni dei senatori Repubblicani più moderati che non sono state aggiunte all’ultima bozza c’è lo stanziamento di fondi per Planned Parenthood, l’organizzazione di cliniche non profit che forniscono molti servizi sanitari alle donne, tra cui l’interruzione volontaria di gravidanza, ma non solo. Collins e la senatrice dell’Alaska Lisa Murkowski sono contrarie al divieto di finanziamenti federali a queste cliniche per un anno, previsto dall’attuale disegno di legge, ma cambiare questa parte della bozza non sarebbe piaciuto a molti senatori più conservatori che hanno posizioni antiabortiste.

Per accontentare i senatori più conservatori invece è stata introdotta una modifica che permette alle assicurazioni di offrire piani di copertura assicurativa che non rispettano le regole introdotte dalla riforma sanitaria di Obama (e quindi più economici ma con meno copertura o non disponibili per persone con problemi di salute pre-esistenti), in aggiunta ai piani che invece lo fanno. Questa modifica è stata chiesta dal senatore del Texas Ted Cruz e dal senatore dello Utah Mike Lee, tra i più conservatori. Secondo Cruz questa modifica aumenterà la scelta dei consumatori; secondo le compagnie assicurative avrebbe invece degli effetti negativi, spezzando in due il mercato e rendendolo instabile. Sempre per accontentare Cruz e Lee, la bozza permette di pagare i premi assicurativi con dei conti speciali pensati per le spese sanitarie, che lo stesso disegno di legge prevede siano non tassati: questa misura favorirebbe le persone con un reddito più alto, perché potrebbero sfruttare questo strumento per pagare meno tasse.

Non si sa ancora se e quando questa versione del disegno di legge sarà votata dai senatori. Quando il Senato avrà approvato questa versione o un’altra, il disegno di legge dovrà essere riesaminato dalla Camera perché come in Italia serve l’approvazione di entrambe le camere sullo stesso identico testo per approvare una legge. Per ora i senatori aspettano di conoscere il parere del Congressional Budget Office (CBO), un ufficio indipendente che analizza e prevede impatto e costi delle leggi in discussione al Congresso, sulle conseguenze del disegno di legge sul budget federale e sul numero di persone coperte da assicurazione sanitaria. Alcuni senatori potrebbero decidere se votare a favore o contro l’ultima bozza in base alle stime del CBO. Il CBO aveva calcolato che, se la precedente bozza della riforma fosse diventata legge, nel 2026 il numero di persone senza copertura sanitaria sarebbe aumentato di 22 milioni, rispetto a quelle che ne disporrebbero se rimanesse in vigore Obamacare.

Non è detto che l’attuale maggioranza al Congresso riesca ad abolire la riforma sanitaria di Obama come vorrebbe: secondo alcuni Repubblicani sarebbe meglio riformare il sistema sanitario semplicemente facendo tornare in vigore la legge precedente a quella introdotta da Obama, senza “sovrascriverla”. Il problema è che così facendo un grande numero di persone che avevano ottenuto la copertura delle spese sanitarie grazie all’amministrazione precedente la perderebbero: per questo la strategia scelta dai Repubblicani è sempre apparsa la più prudente.

I find it objectionable to bail out insurance companies. That's not who we are as Republicans. pic.twitter.com/h37rvutTYo

— Rand Paul (@RandPaul) July 13, 2017