Qual è il problema di Obamacare

Uno dei temi più discussi durante la campagna elettorale delle elezioni americane è stata la storica riforma sanitaria approvata dall’amministrazione di Barack Obama nel 2010 ed entrata in vigore nel 2014, detta anche “Obamacare”, soprattutto dai suoi critici. La riforma è considerata uno dei più importanti provvedimenti promossi da Obama nei suoi otto anni: ha avuto il merito di fornire copertura sanitaria a milioni di persone che prima ne erano sprovviste, ma da qualche tempo viene criticata trasversalmente per alcune sue storture, che per esempio hanno comportato un diffuso aumento dei costi delle polizze sanitarie proprio poche settimane prima delle elezioni. Il futuro della riforma sanitaria è stato uno dei punti su cui Clinton e Trump sono stati meno lontani, paradossalmente: Clinton ha difeso la riforma ma ha detto più volte che da presidente ne avrebbe modificato alcuni aspetti fondamentali; Trump ha criticato radicalmente la riforma proponendone l’abolizione totale e il ritorno alla situazione precedente. In una delle prime interviste da presidente eletto ha detto invece che invece intende conservarne gli aspetti che funzionano.

Le basi
Negli Stati Uniti le spese sanitarie sono storicamente altissime, sebbene questo abbia avuto una scarsa incidenza sul reale miglioramento della salute dei cittadini. Già a metà degli anni Ottanta le spese sanitarie avevano superato il 10 per cento del PIL, una cifra enorme: in Italia, che come altri paesi europei ha un sistema sanitario prevalentemente pubblico e al contempo relativamente ben funzionante, nel 2015 le spese sanitarie sostenute pubbliche e private erano equivalenti al 7,2 per cento del PIL. La media per un paese dell’area euro è del 7,3 per cento. Nel 2015 le spese sanitarie degli Stati Uniti sono state circa il 17 per cento del PIL. L’aspettativa di vita dei cittadini americani è di 79 anni, rispetto agli 83 dei cittadini italiani.

Negli Stati Uniti la sanità è quasi unicamente privata: molti ricevono una polizza assicurativa insieme al contratto di lavoro, ma non tutti. Chi non ce l’ha deve pagarsela da sé, se vuole (tanti tra i giovani non vogliono, perché vedono la malattia come una prospettiva lontana) e se può (cioè se guadagna abbastanza da permetterselo). Una polizza assicurativa può costare centinaia di dollari al mese. Prima della riforma, chi non aveva una copertura sanitaria semplicemente non era coperto, e non si curava a meno di pagare grosse cifre (a parte le persone più povere e gli anziani, coperti rispettivamente dai programmi federali Medicaid e Medicare). Lo stesso sistema ha una lunga storia di cattiva gestione e sprechi: poiché il conto delle spese mediche di chi ha un’assicurazione viene semplicemente spedito a chi fornisce la copertura, il paziente spesso non ha un’idea chiara di quanto abbia speso e a volte la differenza di costo fra una clinica e un’altra è enorme. Si trattava di un circolo vizioso: i medici avevano tutto l’interesse a sottoporre i propri pazienti a una marea di esami e terapie, anche superflui, di cui le persone fornite di assicurazione non si curavano perché comunque erano “coperte”. Le assicurazioni, per far fronte alle spese, si vedevano costrette ad alzare i prezzi delle proprie polizze, rendendo la copertura sanitaria sempre meno economica e quindi riservata a sempre meno persone.

I pilastri della riforma sanitaria di Obama sono quattro. Primo, ciascun cittadino deve dotarsi di un’assicurazione sanitaria, pena il pagamento di una multa. Secondo: nessun ente assicurativo può rifiutarsi di stipulare una polizza a causa dei trascorsi clinici o delle attuali condizioni di salute del paziente. Terzo: il governo federale si impegna a garantire sussidi legati agli stipendi per contribuire all’acquisto di una copertura sanitaria, così da renderla sostenibile anche per i meno ricchi. Quarto: il programma Medicaid – quello per le persone povere – viene allargato per comprendere ancora più cittadini. Ciascun governo statale si impegna inoltre a mettere in piedi un “mercato” – un sito internet, fondamentalmente – attraverso cui ciascuno può comprare un’assicurazione scegliendo quella più adatta al proprio caso, confrontando le polizze tra loro. Prima dell’ottobre 2013 circa 42 milioni di cittadini americani non avevano una copertura sanitaria; nel 2015 sono diventati 28,6 milioni. Altri milioni di americani – nel 2015 erano 8 – erano già assicurati ma hanno utilizzato i sussidi per acquistare un’assicurazione migliore. La percentuale delle persone non assicurate si è quasi dimezzata dal 2010 ad oggi, passando dal 16 per cento della popolazione all’8,6.

Alla riforma si arrivò dopo mesi di complicatissime trattative: l’amministrazione Obama avrebbe voluto inizialmente un piano più radicale, magari con la cosiddetta “public option”, cioè una polizza venduta dal governo a prezzi calmierati. L’opposizione dei Repubblicani e lo scetticismo dell’ala centrista dei Democratici al Congresso rese impossibile l’approvazione di un piano del genere: per questo la riforma di Obama non ha stravolto il sistema precedente ma lo ha solo migliorato.

I problemi
Alcuni sono venuti fuori da subito, altri solamente in un secondo momento. Una sentenza dalla Corte Suprema del 2012, pur confermando la legittimità della riforma, ha reso facoltativa l’espansione del programma Medicaid, lasciando a ciascuno stato la possibilità di decidere se accettare o no gli aiuti federali. Molti stati del sudest, controllati dai Repubblicani, hanno deciso di non espandere il Medicaid perché secondo loro il governo federale non può permettersi di pagare un ulteriore programma di copertura sanitaria e perché il costo della riforma avrebbe portato a un aumento delle tasse. Quasi subito ci si è accorti di altri problemi più marginali ma comunque rilevanti.

Una delle rassicurazioni che fece Obama prima dell’entrata in vigore della legge, per esempio, era che nessuno sarebbe stato obbligato a cambiare il proprio piano sanitario se avesse voluto mantenere quello di prima. Non è stato così: i piani che sono stati giudicati al di sotto degli standard minimi consentiti sono stati sostituiti da coperture più ampie ma anche più costose. Forbes ha fatto l’esempio dei dipendenti delle catene di fast food: prima della riforma in molti avevano stipulato con le proprie aziende delle mini-polizze, vantaggiose sia per l’azienda sia per loro stessi, dato che solitamente sono piuttosto giovani ed è improbabile che soffrano di gravi problemi di salute. A causa della riforma sanitaria sono stati costretti ad abbandonare il proprio piano e a dotarsi di uno migliore ma anche più costoso, del quale potrebbero non avere mai bisogno.

I problemi più grossi che sono emersi negli ultimi anni sono invece due, strettamente collegati: primo, moltissimi americani – perlopiù in buona salute – hanno preferito pagare la multa prevista per chi non è coperto da nessuna assicurazione invece che comprare una polizza. Di conseguenza i cittadini che hanno aderito al programma sono stati molti meno del previsto: al momento si stima che circa 27 milioni di americani non siano ancora coperti da nessuna assicurazione. Un numero così alto di persone non assicurate – e il fatto che grazie alla riforma siano entrate nel sistema moltissime persone già malate che prima ne erano escluse – ha fatto aumentare e di molto i prezzi delle polizze sanitarie, o persino costretto diverse compagnie assicurative a ritirarsi dal mercato. Molti cittadini se ne sono accorti proprio in ottobre, il momento in cui le famiglie iniziano a scegliere se conservare l’assicurazione dell’anno precedente o cambiarla: a settembre il blogger Charles Gaba, che gestisce il sito ACASignups.net, aveva stimato che l’aumento medio del prezzo della copertura sanitaria a livello nazionale sarebbe stato del 24 per cento. Ora se ne sa un po’ di più: qualche giorno fa il New York Times ha stimato che una copertura sanitaria di livello medio nel 2017 costerà il 22 per cento in più rispetto al 2016. Gli aumenti variano molto da stato a stato: a Phoenix, in Arizona, alcuni cittadini subiranno aumenti del 145 per cento, mentre nella contea di Providence, in Rhode Island, i prezzi diminuiranno di circa il 14 per cento.

Vox ha spiegato che le persone che più soffrono di questi aumenti sono quelli che guadagnano una cifra appena superiore a quella che garantirebbe loro un sussidio: dovranno pagare ancora di più con la prospettiva che il governo non fornirà loro nessun sussidio, oppure scegliere un piano meno ricco perché non possono permettersi di mantenere quello di prima. Vox ha fatto l’esempio di un dottorando del Maryland che guadagna 42mila dollari all’anno (circa 39mila euro): con la copertura di quest’anno paga “solo” 250 dollari al mese, mentre l’anno prossimo per lo stesso programma dovrà pagarne 450, e al momento pensa che non potrà permettersi di farlo (si tratterebbe di 5.400 dollari all’anno).

Cosa vuole fare Trump
Una delle proposte di Hillary Clinton per risolvere alcune storture della riforma era istituire un assicuratore statale per vendere polizze più controllate e in generale creare maggiore concorrenza con gli assicuratori privati: di nuovo la cosiddetta “public option”. Il piano di Trump è molto diverso. Il suo programma prevede di chiedere al Congresso di abolire la riforma di Obama nel primo giorno da presidente, e in generale non obbligare più gli americani a procurarsi una copertura sanitaria. Stando sempre al programma, saranno aboliti i sussidi federali e l’espansione del Medicaid. Trump al contempo ha promesso che diminuirà il costo delle polizze sanitarie, facendo sì che singole compagnie possano vendere coperture sanitarie in tutto il paese invece che in un singolo stato – creando cioè una competizione che dovrebbe portare a una diminuzione dei prezzi – e rendendo le polizze deducibili dalle tasse.

Il guaio è che, per come funziona il sistema fiscale statunitense, solo le persone con un reddito alto hanno interesse a dedurre delle spese dalle tasse; inoltre resterebbe il problema delle molte persone con un reddito basso che sceglierebbero semplicemente di non pagare niente. È stato stimato che se entrasse in vigore un piano del genere 21 milioni di persone perderebbero la propria copertura sanitaria, anche se ancora non è chiaro quali siano esattamente le intenzioni di Trump, che in passato su questo tema si è definito “una persona di sinistra”, e che in una recente intervista alla CBS ha detto che in base al suo piano le compagnie non potranno rifiutare di coprire nessun paziente. Uno dei pilastri della riforma di Obama, inviso a molti Repubblicani.