Lo stetoscopio è diventato obsoleto?

Lo stetoscopio, uno degli strumenti più diffusi nella professione medica, da qualche tempo è al centro di un dibattito molto esteso e senza precedenti nei suoi due secoli di storia, che potrebbe avere implicazioni in generale su come viene esercitato il lavoro dei medici.

Negli ultimi anni i rumori del cuore, dei polmoni, dei vasi sanguigni e di altri organi interni che si sentono grazie allo stetoscopio sono stati digitalizzati, amplificati, filtrati e registrati. Quattro mesi fa la Food And Drug Administration degli Stati Uniti (l’agenzia del governo che si occupa di regolamentare farmaci e prodotti alimentari) ha approvato uno stetoscopio che può riprodurre fedelmente questi rumori grazie a una applicazione su un cellulare, e che può inviarli direttamente a un sistema di monitoraggio medico. Ci sono anche algoritmi che servono per analizzare gli indizi forniti da uno stetoscopio e ipotizzare una prima diagnosi.

Nonostante questi progressi e le innovazioni, lo stetoscopio è comunque al centro di una grande discussione in ambito cardiologico. La diffusione sempre più ampia degli ecocardiogrammi e lo sviluppo di strumenti a ultrasuoni tascabili portano a chiedersi perché i medici continuino a tenersi stretti questi loro strumenti con auricolari e tubi di gomma intorno al collo. Secondo Jagat Narula, un cardiologo della Icahn School of Medicine del Mount Sinai Hospital di New York, “lo stetoscopio è morto e ha fatto il suo tempo”. W. Reid Thompson, un medico pediatra della Johns Hopkins University School of Medicine, la pensa invece diversamente: “Non siamo arrivati a quel punto e probabilmente non ci arriveremo ancora per molto tempo: è uno strumento che ha ancora importanza”. Tutti e due concordano comunque sul fatto che i medici non sono molto abili nell’utilizzare gli stetoscopi, e che non lo sono da diverso tempo.

Nel 1997 un gruppo di ricercatori esaminò il grado di accuratezza con cui 453 praticanti e 88 studenti di medicina interpretavano le informazioni ottenute usando il loro stetoscopio. Secondo la ricerca “il tasso di identificazione di 12 tipologie diverse di eventi cardiaci piuttosto comuni è stato basso e preoccupante tra i praticanti di medicina interna e di base”. Diciannove anni dopo altri ricercatori provarono a capire a quale punto della loro formazione i medici smettono di migliorare nell’auscultazione, la tecnica di sentire i rumori emessi dal corpo per identificare qualche tipo di malattia. La risposta: accade di solito al terzo anno di studio.

Peggio ancora, la ricerca pubblicata sugli Archive of Internal Medicine mise in evidenza che la capacità di auscultare “spesso peggiora dopo i primi anni di pratica, con implicazioni importanti per quanto riguarda la decisione delle terapie da applicare, la sicurezza del paziente, la spesa sanitaria e la stessa istruzione in ambito medico”. Un esito simile non era certo stato previsto dal medico francese René Laennec nel 1816, quando per evitare il contatto diretto con il petto di una paziente arrotolò un foglio di carta usandolo come cono per amplificare il rumore: perfezionò lo stetoscopio ed è considerato ancora oggi tra i padri fondatori delle tecniche di auscultazione.

A duecento anni dal lavoro di Laennec, lo stetoscopio resta uno dei pochi strumenti che in ambito sanitario sono utilizzati per dedurre un problema, piuttosto che per osservarlo direttamente con i sistemi di diagnostica per immagini. Sanjiv Kaul, responsabile del reparto di medicina cardiovascolare presso l’Oregon Health and Science University, spiega che i medici “sono le persone più conservatrici sulla Terra: quando imparano qualcosa, non vogliono imparare nient’altro”. Ma lo stetoscopio non è solamente un’icona e non ha un semplice valore simbolico: ha il compito di ridurre la distanza tra il medico e il paziente, introduce un tocco umano nel rapporto.

Il declino dell’auscultazione è comunque dovuto a diverse cause legate alla professione medica in generale. I medici, specialmente quelli superimpegnati negli ospedali, hanno poco tempo da passare con i pazienti. Questo significa meno tempo per l’esame diretto, compresa l’analisi con lo stetoscopio. La crescente richiesta di registrare le cartelle mediche e archiviarle in formato elettronico complica ulteriormente la situazione, spiegano diversi medici. Spesso si devono fare i conti con grafici e tracciati registrati dai sistemi di misurazione automatica del battito cardiaco e di altri parametri, mentre mancano tempo e possibilità per ascoltare direttamente i rumori emessi dal cuore e dagli altri organi.

Ormai da decenni è più semplice mandare un paziente a fare un ecocardiogramma, un test sempre più sofisticato che in molti casi si è rivelato più accurato rispetto alle interpretazioni che si possono fare auscultandolo. Alcuni medici ritengono però che ci siano casi in cui test di questo tipo non sono strettamente necessari, e che molte cliniche li fanno pagare come extra, mentre una semplice auscultazione con lo stetoscopio non ha nessun prezzo aggiuntivo sulla prestazione sanitaria.

Il problema è che, con la riduzione dei medici in grado di insegnare le tecniche di auscultazione, si potrebbe perdere una risorsa importante per effettuare diagnosi più complete e affidabili. Negli Stati Uniti Thompson e altri colleghi lavorano con decine di studenti e praticanti, insegnando loro le tecniche migliori per ottenere informazioni dai loro stetoscopi. Nel corso di una lezione organizzata presso il John Hopkins Children’s Center di Baltimora, Maryland, due giovani medici e uno studente di medicina in visita dalla Siria hanno ascoltato alcuni rumori emessi da un cuore attraverso un particolare sistema di stetoscopi che ricevono un segnale inviato da un computer (più o meno come le cuffie senza fili per sentire la musica). L’ipotetico paziente era un atleta adolescente che di colpo non riusciva più a tenere il passo su un campo di calcio: tramite l’auscultazione, ai partecipanti era stato chiesto di scoprire se il problema del giocatore fosse di tipo cardiaco.

Tutti e tre i medici hanno ipotizzato che forse la causa era un piccolo foro nella parete cardiaca che separa le due cavità superiori del cuore. Questa condizione, conosciuta come difetto interatriale (DIA), era la giusta risposta. Al termine del test, Thompson ha detto ai tre medici: “Pensate all’importanza di ciò che avete fatto: senza alcun altro tipo di assistenza o aiuto tecnologico rispetto al vostro stetoscopio, avete concluso che la risposta fosse il DIA”. L’impegno di Thompson negli ultimi anni sulle tecniche di auscultazione ha portato alla creazione di un sito dove sono conservati, come in una grande audioteca, migliaia di rumori cardiaci per fare pratica. Nelle prossime settimane, Thompson ne metterà online un altro che serve per eseguire test e migliorare l’interpretazione dei rumori rispetto al loro significato.

Altre scuole di medicina hanno scelto approcci diversi. A partire dal 2012, Mount Sinai ha iniziato a dare agli studenti strumenti tascabili a ultrasuoni poco più grandi di un telefono cellulare: creano in tempo reale un’immagine del cuore del paziente. Narula, che è tra i sostenitori del progetto, dice che per il sistema cardiovascolare “l’auscultazione è diventata superflua: stiamo sprecando il tempo degli studenti. Perché non dovrei avere un ecocardiogramma in mano se me lo può creare un oggetto pratico e grande quanto uno stetoscopio? Per ora un dispositivo simile è utilizzato più che altro al pronto soccorso, dove la velocità è essenziale. Secondo Thompson, però, non si tratta di uno strumento molto accurato ed è comunque insufficiente per un uso nella routine degli ambienti ospedalieri.

Alcune ricerche sembrano però contraddire quanto sostengono i detrattori dei sistemi a ultrasuoni. Uno studio del 2014 pubblicato nel Journal of American Cardiological Imaging suggerisce che questi sistemi siano superiori rispetto all’esame diretto. Nei casi in cui sono stati utilizzati, i cardiologi hanno identificato anomalie cardiache nell’82 per cento dei casi, mentre quelli che hanno usato metodi tradizionali si sono fermati al 47 per cento. C’è una quantità crescente di medici sempre più convinta che lo stetoscopio sia uno strumento antiquato e che sia ora di rimpiazzarlo.

Il dibattito è però ancora aperto e ogni nuovo studio porta qualche elemento in più, a favore di una o dell’altra parte. L’aspetto della costruzione di un rapporto tra paziente e medico, permesso dallo stetoscopio, non deve essere sottovalutato, spiega Elazer Edelman in uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine. In una recente intervista ha spiegato: “Il legame tra paziente e medico è diverso da qualsiasi altra relazione tra due persone che non si conoscono. Se uno dei due si allontana fisicamente dall’altro, quel legame si logora o si spezza. Non puoi fidarti di qualcuno che non ti tocca”.

© 2016 The Washington Post