I guai della riforma sanitaria americana

Da circa 10 giorni gli Stati Uniti e l’amministrazione Obama stanno attraversando un altro periodo complicato: il dibattito politico si è incartato sull’approvazione della legge finanziaria e sulla tattica “da sequestratori” dei repubblicani, condizionati dall’estrema destra del partito: la legge non è stata approvata, il governo federale “ha chiuso”, le trattative sono di fatto sospese e repubblicani e democratici paiono molto distanti da un compromesso. In tutto questo – e le cose sono anche in qualche modo collegate – è arrivata a un certo punto la riforma sanitaria di Obama, quella del 2010.

La riforma sanitaria in breve
Dal primo ottobre molti cittadini americani hanno la possibilità di registrarsi sul sito HealthCare.gov  – con intasamenti sui server, messaggi di errore, etc – e iscriversi ai programmi previsti dall’entrata in vigore del “Patient Protection and Affordable Care Act”, cioè la riforma del sistema sanitario diventata legge nel marzo nel 2010, contestatissima dai repubblicani e giudicata legittima dalla Corte Suprema nel 2012. La legge è considerata fin qui la più importante riforma approvata da Barack Obama nella sua presidenza, nonché una delle più significative della storia recente degli Stati Uniti. La legge entrerà in vigore il primo gennaio 2014 ma diversi passi in vista della sua implementazione vanno fatti in questi mesi e stanno incontrando l’opposizione dei governatori repubblicani.

Fra i molti provvedimenti contenuti nella legge, il più importante obbliga tutti i cittadini americani a possedere una copertura sanitaria attraverso un’assicurazione. Allo stesso tempo, però, la riforma garantisce molti sgravi fiscali e sussidi ai meno abbienti, allarga la copertura del Medicaid, il programma federale per i più poveri e fornisce aiuti alle società private che forniscono copertura sanitaria a chi fin qui non era assicurato. La riforma proibisce inoltre che le condizioni sanitarie pregresse di un paziente gli impediscano di contrarre un’assicurazione. Questo era uno dei punti più controversi del sistema americano: le persone sopravvissute a un cancro (che spesso sono anche le più esposte ad una recrudescenza della malattia) vengono sistematicamente rifiutate dalle compagnie assicurative, indipendentemente dalla propria condizione economica.

Perché gli stati possono tirarsi fuori
Con la sentenza che ha confermato la sua costituzionalità, però, la Corte Suprema ha reso facoltativa per i singoli stati l’espansione del programma Medicaid. Quelli che hanno aderito alla riforma saranno obbligati a fornire copertura gratuita alle famiglie il cui reddito supera la soglia di povertà statale di un terzo (qui i valori: per una famiglia di 4 persone la soglia è 23.550 dollari); verrà inoltre creato un mercato unico, regolamentato dallo Stato, in cui le compagnie assicurative potranno offrire ai cittadini polizze a prezzi agevolati e coperti da sussidi statali.

Il problema è che praticamente tutti gli stati del sud-est, controllati dai repubblicani, hanno deciso di non espandere il Medicaid, perché secondo loro il governo federale non può permettersi di pagare un ulteriore programma di copertura sanitaria e perché il costo della riforma porterà a un aumento delle tasse. In questi stati – tra cui Texas, Virginia, Georgia, Florida, South Carolina – il Medicaid non sarà espanso e le compagnie assicurative private non riceveranno sussidi per coprire le famiglie a reddito molto basso. Il governo ha stimato che entro il 2014 la riforma sanitaria avrebbe dovuto coprire 14 milioni di persone dei 48,6 milioni al momento non assicurate né dal Medicaid né da polizze private. Secondo il Washington Post, a causa di alcuni difetti strutturali del sistema sanitario americano, se anche la riforma venisse applicata da tutti gli stati rimarrebbero comunque senza copertura circa 26 milioni di americani.

Secondo alcuni analisti i cittadini americani molto poveri che abitano negli stati che non hanno aderito alla riforma non avranno la possibilità di trarre alcun vantaggio dalla sua entrata in vigore. In Kansas, per esempio, il Medicaid ad oggi viene applicato unicamente alle persone con figli che guadagnano meno del 32 per cento della soglia federale della povertà, cioè circa 6.250 dollari all’anno per una famiglia di tre persone. In Mississippi, dove il Medicaid non sarà espanso, il 13 per cento della popolazione non può permettersi di accedere al Medicaid né possiede un’assicurazione privata (è la percentuale più alta di tutti gli Stati Uniti).

Jack Geiger, un medico locale in Virginia, ha detto al New York Times che «fa un certo effetto che gli stati che stanno rifiutando di aderire all’espansione del Medicaid sono quelli dove la concentrazione di povertà e la mancanza di copertura sanitaria è più presente». È stato stimato che il 58 per cento degli americani poveri e non assicurati vivono in questi stati, e di conseguenza rimarranno esclusi dalla riforma sanitaria.

«Ogni costo aggiuntivo rispetto a quanto si spende attualmente per il Medicaid sarà eccessivo», ha detto Chris McDaniel, un senatore repubblicano che si è opposto alla riforma sanitaria. Secondo Politico, per applicare la riforma il governo spenderà da qui al 2023 1000 miliardi di dollari in sgravi fiscali, da sommare a circa 710 miliardi per l’espansione del Medicaid nello stesso lasso di tempo. Secondo l’ufficio del budget del Congresso, però, questi costi sono inferiori a quelli che avrebbe comportato nel lungo periodo il sistema precedente – definito da tutti, repubblicani e democratici, insostenibile.

I repubblicani fanno bene o no?
Molti hanno criticato i repubblicani, accusandoli di non voler riconoscere di aver semplicemente «perso la battaglia»: la legge è stata approvata dal Congresso, è stata firmata dal presidente ed è legittima secondo la Corte Suprema. Invece che tentare di bloccarla con ogni espediente possibile, i repubblicani dovrebbero cercare di vincere le elezioni e correggerla o abolirla quando ne avranno la legittimità. Altri sostengono invece che l’intransigenza dei repubblicani è confortata dai sondaggi: l’ultimo del Washington Post indica che il 52 per cento degli americani è contrario alla riforma e i dati sono più o meno questi da anni. I democratici fanno notare su questo un particolare curioso, che spiega probabilmente quanto hanno funzionato le campagne dei repubblicani: secondo i sondaggi la grandissima parte degli americani è favorevole alle singole misure introdotte dalla riforma sanitaria ma è contraria all’Obamacare, alla riforma sanitaria come “pacchetto”.

Il caso del Texas
Quello che sta accadendo in Texas è esemplare e significativo. Il governatore Rick Perry, repubblicano, ha negato l’espansione del Medicaid. A Austin, Dallas, Houston, città dalla solida tradiziona democratica, il governo e i gruppi vicini ai democratici stanno spendendo molti soldi per sensibilizzare gli abitanti e invitarli a iscriversi al sito HealthCare.gov. Le cose in Texas sono interessanti perché la percentuale di cittadini di origini latinoamericane sta aumentando molto: di questi uno su tre non ha copertura sanitaria e votano in gran maggioranza per i democratici, cosa che fa pensare che – salvo svolte dei repubblicani – nei prossimi anni la situazione politica possa farsi parecchio più equilibrata.

foto: Joe Raedle/Getty Images